過去 15 年裡，安妮 · 道奇不知道見過多少醫生。
其中有內分泌專家、整形外科醫生、血液病醫生、傳染病專家，當然還有心理學專家和精神科醫生。她服用過四種抗抑鬱劑，曾經每週接受談話治療。已經超過 30 位了。
但都沒有用，她奄奄一息。
病情最重的時候，她只有不到 80 斤。
長達十五年的病史
20 歲左右時，她發現食物跟她 「作對」。
吃完飯後，就好像有一隻手緊緊地抓住她的胃，使勁地扭。劇烈的噁心和疼痛有時會讓她嘔吐。家庭醫生給她做了檢查，沒有發現疾病。醫生給她開了抗酸劑，但症狀依舊。安妮沒了食慾，總要強迫自己吃東西，吃完就會覺得噁心，然後默默躲到洗手間裡嘔吐。
家庭醫生拿不準她到底得了什麼病，於是轉診給一名精神科醫生。精神科醫生的診斷是：神經性厭食症，伴有神經性貪食症狀。
這種病的特點是嘔吐和厭食。如果不接受治療，患者可能會餓死。
有兩位血液科醫生認為安妮血細胞數量之所以這麼少是因為營養匱乏。安妮的骨質疏鬆狀況嚴重。一位內分泌專家說她的骨頭像 80 歲老奶奶的骨頭一樣脆弱——主要是因為缺乏維生素 D 和鈣。整形外科醫生髮現安妮腳部的蹠骨有髮絲狀的裂縫。還有一些跡象顯示安妮的免疫系統在退化：她反覆感染，並患上了腦膜炎。
2004 年，她 4 次住進精神病醫院，以便在醫生的監督下增加體重。
為了讓安妮強壯起來，醫生讓她每天攝取 3000 卡路里，主要靠吃容易消化的碳水化合物獲得，比如麥片和意大利麵。但吃得越多，安妮就越難受。她不僅感到非常噁心，一個勁兒想吐，而且還出現了腸痙攣和腹瀉。
醫生說安妮患上了腸易激綜合徵，這種病跟精神壓力有關。儘管她說她強迫自己每天吃下 3000 卡路里的食物，但內科醫生和精神科醫生不相信她的話，她不斷下降的體重就是鐵證。
安妮的健康每況愈下，過去的一年是她人生中慘的時期。她的紅細胞和血小板數量降到了很危險的水平，骨髓活檢顯示幾乎沒有新細胞生成。
這一天，安妮要看的是一位胃腸病醫生，名叫邁倫 · 法爾查克。
這位醫生救了她的命。
從頭審視病例
法爾查克醫生拿到了安妮的病歷，安妮的內科醫生告訴他，安妮的腸易激綜合徵進一步證明她的心理健康狀況越來越差。
內科醫生對安妮病情進行了詳細描述，她暗示法爾查克，他的任務就是檢查安妮已經被很多醫生仔細查過的腹部，讓安妮確信自己得的就是腸易激綜合徵，應該通過適當的飲食和鎮定劑來治療腸道症狀。
法爾查克醫生恰恰不是這樣做的。
首先，他詢問安妮，傾聽她講述並進行觀察，然後，他以不同的方式思考安妮的病例。
「她很消瘦，看起來憔悴不堪」，「滿臉皺紋，很疲憊。她一動不動地坐在等候室裡，雙手緊握在一起，看得出來她很膽怯。」
法爾查克從一開始就在觀察安妮 · 道奇的身體語言。所有的一切都是潛在的線索，不僅能讓他了解安妮的身體狀況，還能瞭解她的情緒狀態。
安妮是一個被痛苦壓垮了的女人，她需要溫柔地被拯救出來。
法爾查克醫生把安妮 · 道奇領進他的辦公室，他的手託著她的肘部，輕輕地把她帶到辦公桌對面的椅子上。她看著大約 15 釐米厚的一摞紙。那是她的病歷檔案，她曾在內分泌專家、血液病醫生、傳染病專家、精神科醫生和營養專家的辦公桌上看到過它。
15 年來，她看著它隨著看病次數的增加而不斷變厚。
法爾查克醫生接下來做的事吸引了安妮的目光：他把那摞病歷挪到辦公桌比較遠的一邊，從白大褂胸前的口袋裡掏出一支筆，又從抽屜裡拿出一疊空白的橫格紙。法爾查克說：「在討論你為什麼今天來這兒之前，讓我們先回到一開始。告訴我你第一次感到不舒服是什麼時候。」
有那麼一小會兒，安妮感到有些困惑：難道這位醫生沒有與她的內科醫生溝通過？難道他沒有看她的病歷？
「我得了神經性貪食症和神經性厭食症」她輕聲說道，她的兩隻手攥得更緊了，「現在我又得了腸易激綜合徵。」
法爾查克醫生微微一笑：我想聽你用自己的話講述你的經歷。
大膽假設，小心求證
安妮瞟了一眼牆上的鐘，秒針不慌不忙地「嘀」著，寶貴的時間在流逝。她的內科醫生告訴她，法爾查克醫生是大專家，等著他看病的患者非常多。
但她沒有覺察到醫生有任何的匆忙或不耐煩，他很平靜，就好像他有足夠的時間一樣。
於是，安妮按照法爾查克醫生的要求，開始講述初令她痛苦的症狀，以及她看過的許許多多醫生，做過的許許多多檢查。在她講述時，法爾查克醫生有時會點點頭，插一句「嗯嗯、我在聽、請繼續」等。
有時，安妮發現自己記不清事情的順序了，就好像法爾查克醫生授予了她打開閘門的權限，大量痛苦的記憶隨即奔湧而出。她跌跌撞撞地向前，就像她小時候在科德角被一個巨浪打蒙，將她裹挾而走。她不記得什麼時候因為貧血做了骨髓活檢。
「不用在意具體的時間。」法爾查克說。安妮沉默了好一會兒，還在努力回憶具體日期。
「放心，我會查看你的病歷的，讓我們聊聊過去的幾個月，為了增加體重，你做了什麼？」
這對安妮來說簡單多了，就好像醫生扔給她一條繩子，慢慢地把她拉上現實的海岸。法爾查克特別關注她的飲食細節，他說：「請再說說每次吃完飯後的情況。」
安妮覺得她已經解釋清楚了，而且病歷上寫得很詳細。她的內科醫生肯定向法爾查克介紹過她的飲食方案。不過她還是繼續解釋說：
早上我儘可能地多吃一些麥片，中午和晚上吃麵包和意麵。
幾乎每頓飯後我都會腸絞痛、腹瀉。服用的抗噁心藥很大程度地減少了嘔吐的次數，但對腹瀉沒有幫助。
我每天都按照營養專家教給我的方法，計算攝取的熱量，差不多能達到 3 000 卡路里。
法爾查克醫生停頓了一下，安妮看到他的目光從她的眼睛上移開了。然後他再次看著安妮，之後把她領進了大廳另一頭的檢查室。不同於以前的任何體檢，法爾查克沒有像其他醫生那樣檢查她的腹部——按一按、觸一觸她的肝臟和脾臟，讓她做深呼吸，尋找敏感的部位。
法爾查克醫生反倒專心地檢查起她的掌紋，就好像他是一個算命先生。安妮有些不解，但沒有問他為什麼這麼做，也沒有問為什麼他花了很長時間用手電檢查她的口腔，不僅查看了她的舌頭和上顎，還查看了她的牙床和嘴唇後面發亮的組織。法爾查克之後又仔細檢查了她雙手和雙腳的指甲。
他似乎挺關注安妮直腸中殘留的稀便。安妮說她早早吃了早餐，在駕車來波士頓之前腹瀉過。
檢查結束後，他讓安妮穿好衣服去他的辦公室。安妮覺得很累，她為此行積攢的力量在一點點耗盡。她強打精神，準備再聽一遍以前聽過很多次的嚴肅告誡，鑑於她每況愈下的健康，她必須多吃點。
「我不確定你患有腸易激綜合徵。也不能確定你的體重減輕是否只是因為神經性貪食症和神經性厭食症。」
安妮以為自己聽錯了。法爾查克醫生似乎看出了她的困惑。「你無法恢復體重可能另有原因。當然我有可能弄錯了，但我們有必要搞清楚。」
因為你已經很虛弱了，已經承受了很多痛苦。
安妮覺得更加困惑不解了，她剋制住想哭的衝動。現在還不能崩潰，她必須認真聽醫生的講解。法爾查克醫生建議驗血，這沒什麼，但還建議做內窺鏡檢查。
法爾查克醫生解釋說，他會把一種光纖工具，其實就是質地柔韌的望遠鏡，送入她的食道，然後進入胃部和小腸。如果有不正常的地方，他會做活檢。安妮已經受夠了無窮無盡的檢查：X 光、骨密度檢測、痛苦的骨髓活檢（血細胞數量太少）、多次脊椎穿刺（患腦膜炎時）。
儘管醫生說會給她用鎮靜劑，但她依然不確定為此遭罪受累是否值得。她回想起她的內科醫生如何不願意把她轉診給一位胃腸病專家，猜想這項檢查是否毫無意義，只是為了做而做，或者更糟，只是為了賺錢。
安妮想要拒絕，但法爾查克醫生再次強調說，她的病可能另有原因。
「鑑於這些年來你的情況很糟糕，減了那麼多體重，血液、骨骼和免疫系統也變得很差，所以我們必須找到所有出問題的地方。」
可能是因為你的身體不能消化吃進去的食物，那 3000 卡路里只是從你身體裡經過，這就是你的體重降到了 37.2 千克的原因。」”
在安妮和法爾查克醫生第一次預約的一個月後，我見到了安妮。她說法爾查克送給她一份棒的聖誕節禮物——她的體重增加了近 5.4 千克。三餐後強烈的噁心、嘔吐感、絞痛和腹瀉症狀都減輕了。
驗血和內窺鏡檢查顯示她患有乳糜瀉。
這是一種自身免疫性疾病，本質上是機體對谷蛋白過敏，谷蛋白是很多穀類的主要成分。這種病也被稱為口炎性腹瀉，曾經被認為很罕見，因為有了先進的檢查手段，現在的醫生以為它是一種比較常見的疾病。
而且，過去口炎性腹瀉被認為是童年期出現的疾病，但其實其症狀有可能到青春晚期或成年早期才出現，就像安妮 · 道奇。
她確實患有飲食障礙，但身體對谷蛋白的反應導致了腸易激和腸道內膜畸變，所以營養不能被吸收。飲食中添加的麥片和意麵越多，消化道受到的損傷越嚴重，能夠進入身體系統中的熱量和必需維生素就越少。
安妮· 道奇告訴我，她既喜出望外，又有點惶惑。四處求醫15年了， 她本已經開始不抱希望。現在她有了恢復健康的機會。她說，恢復身體和心理狀態需要時間。也許有一天，像她說的那樣，她會重新變得「健壯」。
但問題在於，為什麼之前那麼多醫生沒有給出正確診斷?
討論，反思
在給我看內窺鏡下拍攝的安妮扭曲的小腸照片時，法爾查克幾乎從椅子上站了起來。「這真讓我激動。」他說。
就像偵探破了案，找到真兇一樣，他感到由衷的開心和驕傲。除了醫學上的興奮和滿足之外，讓他歡欣鼓舞的還有對他人生命的挽救。
診斷本來可能是另外的樣子。長期患有神經性厭食症和神經性貪食症的安妮 · 道奇得了腸易激綜合徵。
然而，法爾查克卻問自己：「在這個病例中遺漏了什麼？有可能被遺漏的關鍵的東西是什麼？」
如果他沒有問自己這些問題，結果會怎樣呢？
臨床直覺是一種複雜的感覺。多年行醫，聽過無數病患的講述，檢查過無數患者，重要的是，記住自己犯過的錯，醫生的臨床直覺會越來越敏銳。
法爾查克曾在美國國家衛生研究院對吸收障礙患者做過研究，這些患者無法從食物中獲得人體必需營養素和熱量。這個背景對發現安妮 · 道奇不僅患有神經性厭食症和神經性貪食症，還患有其他吸收障礙非常關鍵。
他告訴我，安妮讓他想起一個曾經「愚弄」過他的女性患者，這個患者同樣在短時間裡體重減輕很多。她被診斷為吸收障礙。她說她吃得很多，但有嚴重的腸胃痙攣和腹瀉。很多醫生信了她。
經過一個多月的檢查，做了無數次驗血和內窺鏡檢查後，法爾查克偶然在她病床下發現了一瓶她忘了藏起來的緩瀉劑。她的胃腸道完全沒病，有問題的是她的心理。
患者的身體和心理都需要被納入考慮之中，有時候單獨考慮，有時候兩者結合起來考慮。
安妮 · 道奇、她的男朋友或者她的家人可能在很多年前問過這些問題。當然，患者或他們的至親至愛不是醫生，沒有學過醫，沒有從醫的經驗。很多外行羞於提問，但是看病時就應該提問。患者可以學習如何提問，學習像醫生那樣思考。
在安妮 · 道奇的病例中，法爾查克提出了簡單但能救人命的問題，而回答這些問題需要他進一步檢查。安妮 · 道奇需要同意進一步的檢查，配合驗血和內窺鏡檢查。為此她不僅要相信法爾查克的醫術，還要相信他真心想治好她的病，沒有其他動機。
這是的另一個維度：如何說服患者依從醫生的建議。
「依從」這個詞帶有貶義，讓人想到強硬的家長做派，患者被動地按照高高在上的醫生的要求去做。根據洛特爾和霍爾的研究，如果沒有信任和互相喜歡，安妮·道奇會把誤解法爾查克驗血和做內窺鏡檢查的建議。
臨床上的說法是，她是一個依從性差的患者，這帶有輕蔑的意味。她會繼續努力說服醫生她每天攝取了 3 000 卡路里，但日漸消瘦。
重申一遍，每個醫生都會犯錯，沒有一名醫生永遠是對的。
即使是傑出的醫生也會誤診，也會選錯治療方法。這不是「醫療過失」。
大眾媒體對醫療過失已有廣泛的探討，美國國家科學院醫學研究所的一篇報道也對醫療過失進行了分析。開錯了藥的劑量，倒著看患者的 X 光片屬於醫療過失，但誤診不算。
透過誤診，我們可以瞭解醫生的思考方式。它揭示了醫生為什麼沒有質疑自己的假設，為什麼有時候他們的思維是封閉的或有偏差的，為什麼他們會忽視自己的知識欠缺。
這些內容，不止是醫生應該知道的事。
文章來自湛廬文化《醫生最想讓你讀的書》
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