副院長郭遂成 功能檢查科主任 李書印 主治醫師朱琳
由於當下生活的快節奏胃腸道疾病患病人呈逐年增加趨勢，可是早期胃腸道腫瘤的篩出率並不高，這與市民對胃鏡這項檢查不重視有關係。於是許多人早期癌變並不能及時發現。內鏡黏膜切除術(EMR)是近年來出現的一項新的治療手段。在微創技術下，通過EMR可完整地切除病變，同時一併“掃淨”部分黏膜下病變，實現早期發現及時根治腫瘤的目的。
在這之前，消化道良、惡性腫瘤的主要治療手段無外乎外科傳統開腹術和腹腔鏡手術，外科手術術後併發症相對較多，常見的有術後腹痛、胃腸功能素亂，甚至出現吻合口狹窄、吻合口瘻。而隨著內鏡診療技術的發展，消化道良、惡性腫瘤也可以在內鏡下完成手術切除。
當前，臨床上已經開展的消化道內鏡治療技術包括內鏡黏膜切除術（ endoscopic mucosal resection，EMR）和內鏡黏膜下層剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD）。這兩種技術應用於合適病變時可以取得與外科手術相同的治療效果，同時具有操作時間短、恢復快、住院時間短、醫療費用低、術後生活質量高等優點。
目前，我院內鏡中心已熟練應用EMR此技術成功開展一百多例此類手術，為廣大患者帶來了福音。
EMR也被稱為粘膜切除術。對於消化道淺表腫瘤，分佈於食管、賁門、胃、十二指腸、結腸及直腸的病變，特別是直徑大於2cm病變，包括扁平、無蒂良性病變、高級別上皮內腫瘤，和幾乎無淋巴結轉移風險的淺表腫瘤，EMR被廣泛接受為治癒性治療方法。
EMR可以完整切除粘膜層、粘膜肌層、粘膜下層的一部分或者全部粘膜下層。與激光、氬離子凝固術等灼燒式治療方法不同，EMR切除後標本可以進行組織病理分析。EMR術後病理結果提示有淋巴結轉移風險，或者切除不完整時，仍可進一步行外科手術治療或者放化療。
EMR術前需對每個病變的特有情況和所在胃腸道不同部位的注意事項進行評估。
1.良性病變對於良性病變而言，EMR有一定的侷限性，即與病變的大小有關，對較大的病變需分片切除。但病變大小及部位並不是能否進行EMR的決定性因素，即使很大的病變也可以是良性的，相反，較小的病變也可能是惡性的，並且如果病變浸潤至粘膜下層或者固有肌層是不能行內鏡下切除治療的。
2.癌對於腫瘤性病變來說，EMR適應證取決於淋巴結轉移風險，與下列因素有關：1病變部位；2病變大小；3分化程度（較好、中度或者不好）；4垂直浸潤深度。
手術操作情況決定EMR是在清醒狀態下還是在全麻狀態下。如果術前預期手術將持續較長時間，例如切除位於賁門、胃或者十二指腸內較大的病變，或者在食管內留置外套管方便內鏡多次進入，應採用全身麻醉。
相對簡單的EMR手術可以作為日間手術進行，但是複雜手術需要術前提前住院，術後留院觀察數日。
切除可採用多種切除方式，大致分為4種：注射後切除、牽拉切除、吸引後切除和單純吸引切除。
（1）注射後切除：首先進行黏膜下注射抬舉病變，之後切除病變部位黏膜層、黏膜肌層和部分或全部黏膜下層。為了減少穿孔發生，在手術過程中持續保持病變的充分抬舉是很重要的。病變充分抬舉需要黏膜下注射10－20ml液體，在一些特殊部位黏膜下注射量可達50ml。可在之前標記好的病變周圍多點注射。如果病變不能被充分抬舉（抬舉徵陰性），表明病變浸至深層，此時應停止EMR治療。切除過程中應保持切割平面遠離黏膜下注射部位，以減少因電凝層次過深導致的穿孔。這種切除方式適用於較小病變。
（2）牽拉切除：這種操作需要使用雙管道內鏡。圈套器通過雙管道內鏡的一個孔道，活檢鉗或者不同尺寸的持物鉗通過另一條孔道進入並夾持病變頂端。在圈套器收縮套住病變前應用持物鉗把病變向內鏡頭端方向牽拉，之後通電切除病變。
（3）吸引切除：EMR在完成切除之前，都要對病變部位進行吸引。對病變黏膜的吸引可以使用透明帽法或者多環套扎器（多環套扎黏膜切除法）。
（4）單純吸引和切除：兒科單絲圈套器通過有較大活檢孔道的內鏡是黏膜下注射或者透明帽吸引方法的另一個選擇。利用內鏡較大直徑的工作孔道，圈套器能夠通過的同時也具有足夠的吸引力進行吸引，內鏡吸引同時圈套器套住病變並收緊病變。這種技術對食管較小的病變有效，也可以用於結腸良性鋸齒狀息肉病變的切除。
據統計，EMR成功率達90％以上，治療結果與外科手術相當。許多復發病例的病變較小，還可以內鏡治療。
病例展示：EMR切除一例胃多發息肉
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