一、事件经过
（一）事件前运行工况
2018 年7月21日9 时53分，1号机组负荷 566MW，主蒸汽压力16.5MPa，A、B引风机运行，A、B送风机运行，A、B汽泵运行，A定子冷却水泵运行，B定子冷却水泵正常备用，定子冷取水系统滤网A列运行，B列备用，A、B、C、D、E、F磨煤机运行，机组运行稳定。
（二）事件详细过程
9时20分，检修办理“1号机定子冷却水箱补水电磁阀漏水处理、1号机定子冷却水箱补水管减压阀下管道堵头渗水处理”工作票，值长罗远强安排巡检田维平现场执行安措。9时53分58秒，报警画面发“发电机内冷水故障”报警，值班人员立即查看内冷水系统，发现B内冷水泵联启，流量为0，并且发“流量低三值”报警，汇报值长，9时54分28秒机组跳闸，锅炉MFT动作，发变组解列，其他设备联动正常。检查机组跳闸首出为“发变组故障”，原因为“发电机断水”保护动作。10时18分锅炉吹扫结束点火，12时07分机组并网逐步恢复负荷。
（三）检查处理过程
检查锅炉、汽机本体及附属设备无异常，锅炉重新吹扫点火，汽机冲转并网恢复。
二、原因分析
值长办理工作票“1号机定子冷却水箱补水电磁阀漏水处理、1号机定子冷却水箱补水管减压阀下管道堵头渗水处理”，安排巡操在现场执行安措过程中（操作票见附图1）误将“1号机定子冷却水箱补水滤网进口门”关成“1号机A定子冷却水过滤器进口门”（附图2及附图3），导致1号机定子冷却水中断，“发电机断水”保护动作机组跳闸。
三、暴露问题
1．发电部值长罗远强安排达不到上岗条件值班员进行独立操作，且对操作人员精神状态掌握不清，操作前危险点分析、三讲一落实讲解不彻底。巡操田维平因妻子怀孕产前检查，上班期间精神状态不好，值长盲目安排其独立操作。暴露出发电部部门、班组对员工生活、工作关心不到位，值长对值班员精神状态情况不了解，对人员行为动态关注不足，工作安排随意，操作前危险点分析、三讲一落实讲解未严格执行。
2．“1号机定子冷却水箱补水滤网进口门”与“1号机A定子冷却水过滤器进口门”，阀门大小及所处位置完全不一样，且分别为独立的定子冷却水补水系统及供水系统，有明显标识及区别，发电部操作人员没有认真核对操作设备，发生误操作。暴露出发电部巡操对现场设备系统不熟悉，同时暴露出发电部部门、班组技术培训不到位。防误操作方面安全培训不到位。
3．巡操田维平外出培训3个月回厂后部门只经过安规考试，未安排进行跟班实习，违反公司安全生产工作规定“离开运行岗位30天及以上的主要岗位（值班）人员或离开运行岗位90天及以上的一般岗位（值班）人员，应经过熟悉设备系统、熟悉运行方式的跟班实习两个轮值，并经《电力（业）安全工作规程》等相关行业安全规程考试合格后，方可再上岗工作”。 暴露出发电部对安全生产相关要求执行不严格。
4．操作人员外出操作未携带对讲机，操作时未与盘上人员取得联系，监盘人员对所操作的系统未进行重点监视。暴露出发电部通讯工器具使用管理不到位，运行操作沟通协调不到位，运行操作风险意识不足。
5.机组刚C修后启动，内冷水系统就出现泄漏缺陷。查C修中未安排内冷水系统补充水阀门及管道的检查和检修。暴露出公司等级检修修前分析不到位，修前策划不合理。
四、防范措施
1.发电部认真组织各班组全面开展安全教育、技术培训，主要是两票三制、安全生产管理规定方面培训，提升运行人员防误操作意识。
2.值长在安排工作前充分了解人员精神状态、技术水平是否能胜任相应的操作。操作前认真开展“三讲一落实”及危险点控制措施分析，下令人应对操作人进行严格的安全技术交底。
3.运行值班员在操作中严格执行工作票、操作票及相关管理制度，操作时必须进行三核对：系统核对、设备标识标牌核对、设备运行状态核对。
4.值班员外出操作和巡检时必须携带对讲机，保证与盘上人员沟通协调；现场有操作时，在操作前应与盘上取得联系，得到盘上人员许可后方可进行操作，监盘人员应对有操作的系统进行重点监视。
5.设备部加强等级检修修前策划分析管理及等级检修过程质量管理，减少机组重复缺陷，对修后一个月内发生缺陷，严格按等级检修考核管理办法落实考核。加强设备消缺维护管理，及时消除缺陷，消缺不及时落实考核。
五、责任考核
本次事件定性为非停，发电部误操作引起，发电部负全部责任，根据公司管理要求“非停当事故对待”，按照一般事故对相关责任人考核，根据“安全生产奖惩管理标准”考核如下：
1.发电部值长罗某某违反公司安全生产相关管理规定，安排离岗三个月巡操人员进行独立操作，且对操作人员精神状态掌握不清，对操作重视程度不足，操作前危险点分析不到位，三讲一落实讲解不彻底。对此次事件负主要责任，降岗并调离值长岗位，考核20000元。
2.巡操田某某对系统设备不熟悉，操作中未进行设备核对，发生误操作，对此次事件负直接责任，下岗三个月，考核20000元。
3.发电部汽机副操向某对1号机汽机专业安全经济运行负责。对操作重视程度不足，操作前危险点分析不到位，三讲一落实讲解不彻底。考核5000元。
4.发电部主操胡某某对1号机组安全经济运行负责,对操作重视程度不足。考核3000元。
5.发电部主任闵某全面负责发电部工作，运行值班管理、培训管理、安全管理不到位，负主要管理责任，考核10000元。
6.发电部支部书记汪某某按“党政同责”、“一岗双责”原则，负管理责任，考核10000元。
7.发电部分管汽机副主任赵某某负责汽机专业技术管理，负管理责任，考核5000元。
8.发电部副主任金某某分管部门技术培训工作，技术培训管理不到位，负管理责任，考核3000元。
9.发电部主管周某某负责汽机专业技术管理工作，负技术管理责任，考核3000元。
10.公司生产副总经理兼总工程师分管发电部，分管公司运行管理、技术管理和技术培训工作，且周末值班，对发电部运行管理、人员培训、技术管理、安全管理负管理责任，考核10000元。
11.公司生产副总经理主管生产，对公司生产组织、生产指挥体系运转负管理责任，考核5000元。
12.公司党委书记“党政同责”、“一岗双责”原则，负管理责任，考核5000元。
13.公司总经理是公司安全生产第一负责人，对公司安全生产负责，负管理责任，考核5000元。
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