「必讀」投保“如實告知”的正確姿勢

「必讀」投保“如實告知”的正確姿勢

保險投保“如實告知”是一道繞不過去的坎,有人心存僥倖,有人膽戰心驚,也有人不知所措。其實大可不必如此,只要我們瞭解瞭如實告知的相關操作空間,再根據自身情況精準投保,就可以事半功倍。

  近期先後有十幾位朋友在交流中都涉及到了“投保如實告知”的問題。其實,在之前的交流中,我們也都有涉及到如何在保險投保中正確履行如實告知義務,但看到這麼多朋友在實際操作中還是困難重重,今天我們就再次討論一下。

「必讀」投保“如實告知”的正確姿勢

  我們先從法理角度看下《保險法》第十六條規定:訂立保險合同,保險人就保險標的或者被保險人的有關情況提出詢問的,投保人應當如實告知。這是目前商業保險要求投保人“如實告知“的法律基礎。據此,在操作層面對具體問題進行針對性的討論。

一、僅僅是針對詢問進行如實告知

1、不問不答

  我們國內保險行業採用的方式為“詢問告知”方式,也就是說,倘若保險代理人(或者在線投保時的“告知“環節“),在你簽訂合同時,對方沒有作出詢問,是可以不主動回答的。

  告知書往往需要投保人親自簽名確認,若是網站投保,在線勾選也可認為是本人確認。

「必讀」投保“如實告知”的正確姿勢

2、不知者無錯

  投保人相對於保險人,在疾病定義、名稱叫法等等方面是存在著天然的“不專業性“的,因此,我們只要出於本人認知的“真實性“,對相關告知內容的客觀存在進行確認即可,不擴散,不延伸,不猜測。

  這裡的客觀存在的標準,一般是指醫院診斷、住院記錄、購藥用藥歷史、治療記錄、體檢記錄等等,還有的就是投保歷史、延期或拒保歷史、理賠歷史等。如果上述範圍的事項客觀存在並有相關記錄,就屬於應知應告的範圍,反之,如果沒有,那就在投保人自己的掌握了。

二、保險公司如何調閱你的疾病記錄?

  出於成本的考慮,保險公司更多采用的是“理賠調閱“的方式(當然,保險公司對一些高風險性的客戶,會採用投保調閱甚至投保體檢的方式,不過,這方面佔比很低)。

  還是出於成本的考慮,目前保險公司還無法做到“100%調閱”,只能對一些疑似案件,調閱相關疾病記錄和保險記錄。那問題來了,保險公司一般會對

那些理賠申請進行疾病記錄調閱呢?

1、理賠距離投保時間短的案件

  保險公司會重點調查那些保單生效時間不長就發生保險責任的案件,這個非常好理解,因為有些人在投保時就是“帶病投保”,過了觀察期就理賠,簡直就是在考驗保險公司核賠師的智商。

2、賠付金額大的案件

  這個沒什麼可講的,大額案件在任何一家保險公司都是普遍關注的,至於多少算大額,每家公司的標準都不一樣,一般來講超過十萬以上的案件都會仔細調閱審核。

3、賠付記錄多的案件

   一些投保人可能存在多次理賠記錄(在一家保險公司或者多家),那這種案件,核賠部門就會加大審核力度,充分調閱相關信息,力圖找到其中的蛛絲馬跡。而相對於“投保黑名單”,各家公司對“理賠黑名單”的分享程度是高得多的。

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4、集中投保的案件

  這方面在實際操作中的難度較大,往往是在前面幾種情況發生時,保險公司會通過行業交流的方式,整理客戶是否存在“在較短的時間段內,在多家保險公司集中投保”的現象,若是存在,即為重點調閱案件。

三、兩年不可辨條款的實際操作空間

  這個指的是保險法在第十六條第三款加入了:“自合同成立之日起超過兩年的,保險人不得解除合同;發生保險事故的,保險人應當承擔賠償或者給付保險金的責任。”這一條款,就是我們所說的不可抗辯條款。

  有些保險銷售人員為了業績,無限誇大該條款的作用,甚至作為誘導投保人不進行如實告知的藉口,告訴你“有病無所謂,只要熬過了兩年,保險公司就會賠”。

  然而……實際情況當然不是這樣!

  其實,該條款僅僅是作為“保單有效性

”的不可爭議依據。意思是:自保險合同生效滿兩年之後,便成為了無可爭議的文件,保險人(保險公司)不能再以投保人在投保時違反了最大誠信原則(如隱瞞病史或未如實告知健康狀況等)、沒有履行告知義務等理由主張保險合同無效,而單方面解除合同或拒賠。初衷是為了維護被保險人的利益,促使保險公司要主動進行風控和限制保險公司肆意解約並拒賠的行為。

「必讀」投保“如實告知”的正確姿勢

  在實際操作中,保險公司只要能證明投保人的理賠疾病,在投保前就已經存在,就可以拒賠。

四、相關操作性建議

1、高度重視你的體檢或診療記錄

  早些年的病例都是手工寫的,調閱和審核起來費時費力,難免出現“漏網之魚”,而自2017年4月開始,國家實行了電子病歷管理制度,醫生必須寫電子病歷,門診和住院病歷最少保留15和30年以上,那這方面的運氣就沒有那麼好了。

  因此,在我們日常的檢查和診療期間,若對記錄有異議,要及時溝通並更正,不要為後續無端埋雷。

2、不要用自己的醫保卡為他人就醫購藥

「必讀」投保“如實告知”的正確姿勢

  這個不用多說,就醫和購藥記錄很有可能會在保險理賠時,作為保險公司指控你帶病投保的證據,更何況國家在這方面的打擊力度也越來越強,時不時有涉嫌醫保詐騙案被曝光。

3、擦亮眼睛防止“投保坑”

  隨著保險市場的競爭細化,各家公司的產品在投保告知和門檻方面已經開始差異化競爭,出現了一些可以“帶病投保”的險種。我們在投保時,要仔細研究保險責任和投保告知,比對自身情況,精準投保。其實,這也是近兩年互聯網在線投保盛行的原因之一,互聯網保險除了費率普遍較低以外,在投保過程中就可以看到保險公司出具的保險責任條款、投保告知明細、投保規則等等,做到明明白白買保險。

  千萬不要輕信一些銷售人員的口頭承諾,畢竟理賠不是他們能說了算的。

4、保險要早買

  比如小寶,每年體檢之前一定要給自己再做一份加保。

  這才是最重要的,當檢查或診療記錄發生後,不管怎樣都會對後續的保險投保產生負面影響,與其在“如實告知”上如履薄冰,還不如趁著沒有發生重疾診療記錄,

踏踏實實買足保險,堂堂正正申請理賠。


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