儘管心衰患者限鹽的做法已經得到很多指南的推薦，但至今仍然缺乏高質量的證據來支持或否定這一建議。近日，《美國醫學會雜誌內科學分冊》（JAMA Internal Medicine）發表的一項系統回顧研究提示，門診心衰患者減少鹽攝入表現出臨床改善的證據有限，住院患者限鹽的證據也不確定。對於這一問題，研究者提出，要開展設計良好、有充分統計學效能的研究來減少不確定性。
英國牛津大學循證醫學中心的研究人員指出，據估算，目前全世界有超過2600萬心衰患者。當前的管理策略經常建議患者減少飲食中的鈉攝入，但其獲益並不確定。為此他們進行了一項分析，系統回顧了已發表的隨機臨床試驗，探討減少門診或住院心衰患者飲食中鈉攝入是否有臨床獲益。
重要結果
研究者檢索了2655例研究，但只有9項滿足入選標準。主要終點為心血管死亡、全因死亡和不良事件，如卒中、心肌梗死等，次要終點包括住院、住院時間、NYHA心功能分級變化、對低鹽飲食的依從性及血壓變化。
9項研究合計479例患者納入分析。沒有一項研究納入的患者超過100例，9項研究的偏倚風險變化較大。對於主要終點，沒有一項研究能提供充足的數據用於分析。對於次要終點，兩項入選門診患者的研究報告稱，限制鹽攝入，NYHA心功能分級無改善；另有兩項研究稱，NYHA心功能有明顯改善。
圖1. 心衰患者臨床症狀或體徵改變總結。
隨刊述評
在隨刊述評中，美國西北大學Feinberg醫學院Clyde W. Yancy教授稱，以上結果非常值得考慮。從限鈉飲食轉到DASH樣飲食，心衰患者可能獲益更多。探究心衰患者限鈉的SODIUM-HF研究目前正在進行中，但這還不夠。未來需要開展DASH飲食及其他飲食對心衰人群的影響。
其他證據
2015年發表於《JACC心衰分冊》的HART觀察性研究，也對心衰管理中限鹽的做法提出了質疑。研究者通過一系列調查問卷，跟蹤了833例心衰患者的結局。結果未發現任何支持限鹽的證據，事實上，限鹽與死亡率或因心衰住院率增加之間顯著相關。
中美心衰指南對限鹽的建議
2009年ACC/AHA心衰指南中，心衰患者限鹽是I類推薦，但這只是基於專家共識（C類證據）。2013年指南基於其他證據，下調了限鹽的推薦等級（IIa類），並且明確了要進行多中心臨床試驗的需求，以評估心衰管理中限鹽的作用。
2018年中國心力衰竭診斷和治療指南指出，對於慢性射血分數降低的心衰（HFrEF），限鈉（<3 g/d）有助於控制NYHA心功能III~IV級心衰患者的淤血癥狀和體徵（IIaC）。心衰急性發作伴有容量負荷過重的患者，要限制鈉攝入<2 g/d。不過，一般不主張嚴格限制鈉攝入和將限鈉擴大到輕度或穩定期心衰患者。
參考文獻
1. Kamal R. Mahtani, Carl Heneghan, Igho Onakpoya, et al. Reduced Salt Intake for Heart Failure. A Systematic Review. JAMA Intern Med. Published online November 5, 2018.
2. Clyde W. Yancy. Sodium Restriction in Heart Failure: Too Much Uncertainty-Do the Trials. JAMA Intern Med. Published online November 5, 2018.
3. 中華醫學會心血管病學分會心力衰竭學組、中國醫師協會心力衰竭專業委員會、中華心血管病雜誌編輯委員會。中國心力衰竭診斷和治療指南2018。中華心血管病雜誌2018 年10月第46卷第10期。
心在線 專業平臺專家打造
編輯 王雪萍┆美編 柴明霞┆製版 田新芳
閱讀更多 心在線 的文章
