心电图变化是肺栓塞的一项重要临床表现，根据病史、症状和体征，再合理结合心电图的异常改变，有助于急性肺栓塞的诊断。二十九届长城国际心脏病学会议（GW-ICC）上，国家心血管病中心、中国医学科学院阜外医院熊长明教授以“急性肺栓塞心电图特征及意义”为题作了精彩报告。
急性肺栓塞心电图改变的病理生理学机制
急性肺栓塞对血流动力学的影响是心电图改变的基础。由于栓子的大小和堵塞的部位、速度不同，所产生的病理生理学、血流动力学改变也千变万化，因此，心电图的表现也多样化。
图1 急性肺栓塞心电图改变的病理生理学机制
1935年，McGinn和White首先报道了肺栓塞的心电图，即SⅠ QⅢ TⅢ图形。急性肺栓塞心电图各种表现的发生率分别为：异常心电图70%、ST-T改变50%、窦性心动过速44%、胸前导联T波倒置23%、SⅠ QⅢ TⅢ 19%、电轴右偏16%、右束支传导阻滞9%、肺性P波9%、房颤或房扑8%。
急性肺栓塞的心电图特征
1. 胸前导联T波倒置
➤发生导联：V1~V4导联常见，Ⅲ导联。
➤发生时间：急性肺栓塞后1~2 h出现，24 h内最多见，常有动态改变，随病情好转，T波倒置先加深、再变浅至正常。
➤持续时间：视病情而定，病情好转越快，T波演变越快。
➤T波形态：T波尖锐对称性倒置，倒置幅度V2＞V3＞V4。
➤导联出现顺序：依次为V1→V2→V3→V4；当治疗后病情好转时，恢复顺序为V4→V3→V2→V1。溶栓后T波倒置在1~7天达到高峰（可能的机制为心肌复记忆），11~49天逐渐恢复正常。
➤T波倒置的导联数可作为判断急性肺栓塞早期出现潜在危险的简单可行的方法。
急性肺栓塞胸前导联T波倒置与急性前壁心肌梗死的鉴别：
➤急性肺栓塞与急性非ST段抬高型心肌梗死的鉴别，应密切结合临床表现、心肌损伤标志物和心电图动态改变。
➤两者心电图特征区别之一在于胸导联T波倒置的深度，急性肺栓塞为V2＞V3＞V4；而前壁急性心肌梗死则相反，为V2＜V3＜V4。
➤急性肺栓塞可见V1~V3导联与Ⅲ导联T波同时倒置，而前壁急性心肌梗死少见。
2. ST段改变
➤出现导联：多见于Ⅱ、Ⅲ、aVF及V1~V4导联，亦可见于V3R~V6R导联。
➤形态改变：①ST段压低多见，多为轻度压低，可作为心肌缺血及预后较差的指标；②严重者出现ST段抬高，但抬高幅度较少超过0.1 mV，多与SⅠ QⅢ TⅢ并存。
➤胸导联ST段抬高在心电图上难与急性心肌梗死鉴别，结合其他心电图指标、病史、心肌损伤标志物和超声心动图检查有助于鉴别。
3. SⅠ QⅢ TⅢ
➤出现形式：急性肺栓塞时，SⅠ、QⅢ、TⅢ并不总是同时出现，常表现为SⅠ、SⅠ QⅢ、QⅢ TⅢ、QⅢ、TⅢ、SⅠ QⅢ TⅢ中的一种。
➤Ⅰ导联新出现S波，由宽浅变为窄深。73%的急性肺栓塞患者，Ⅰ、aVL导联S波深度＞1.5 mm。
➤Ⅲ导联新出现Q波，aVF导联亦可见Q波，常呈QR、qR，Q波一般达不到病理性Q波的标准，即Q波宽度＜0.04 s，深度＜1/4 R波，Q波不会出现于Ⅱ导联和其他导联（有别于下壁心肌梗死）。
➤Ⅲ导联T波出现倒置，如与V1导联同时出现意义更大。Kosuge等研究表明，Ⅲ导联和V1导联同时出现T波倒置，88%是急性肺栓塞，1%是急性冠脉综合征。Ⅲ导联和V1导联同时出现T波倒置，诊断急性肺栓塞的敏感性88%，特异性99%。
➤出现时间：SⅠ QⅢ TⅢ出现较早，但晚于右胸导联T波改变，早于右束支阻滞，其特征性表现为一过性，持续时间短，常在发病后14天消失。
急性肺栓塞SⅠ QⅢ TⅢ图形与急性下壁心肌梗死鉴别：
➤急性下壁心肌梗死常在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现ST段抬高或明显压低；若出现Q波，常是3个导联同时出现病理性Q波，很少单一出现在Ⅲ导联。
➤急性肺栓塞时，Q波常局限在Ⅲ导联，最多波及到aVF导联，很少波及到Ⅱ导联，且Q波常常达不到病理性Q波的标准。
应注意，心电图正常变异也可出现SⅠ QⅢ TⅢ，但无动态演变，无任何临床症状，心率不快。
4. 心律失常
由于急性肺栓塞造成通气灌注比例失调或低氧血症、低碳酸血症及右心受累，因此窦性心动过速和房性心律失常常见。
窦性心动过速，最常见，心率100~125次/分。
房性心律失常，如房性早搏、房颤、房扑，多为一过性，随病情好转而消失。
5. 其他表现
➤肺性P波：较少见，几率为2%~30%，可能提示大块肺栓塞。
➤aVR导联R波增高，幅度＞3 mm提示预后不良。aVR导联除了能够较准确地反映肺动脉压力的高低，还对肺栓塞患者溶栓效果的评价有一定帮助。
➤右束支传导阻滞，占9%。
➤顺钟向转位。
➤右胸导联（主要见于V1导联）S波变宽、切迹、顿挫。
图2
24岁男性，急性肺栓塞，SⅠ QⅢ TⅢ，aVR导联R波增高，T波倒置（V2＞V3＞V4），V1导联S波变宽、切迹、顿挫，顺钟向转位，窦性心动过速
图3
40岁男性，急性肺栓塞，SⅠ QⅢ，T波倒置（V2＞V3＞V4），V2~V5导联ST段压低，肺性P波，不完全右束支阻滞，窦性心动过速
图4
42岁男性，因DVT住院，住院期间在卫生间晕倒。上：发病前；下：晕倒时，Ⅱ、Ⅲ、V1~V3导联ST段抬高，SⅠ QⅢ TⅢ
急性肺栓塞治疗（溶栓或抗凝）后心电图演变过程
经溶栓或抗凝治疗后，如果出现下列心电图变化，往往提示病情缓解或肺动脉栓塞开通的征象：
➤心率减慢；
➤Ⅰ导联和V5~V6导联S波明显缩小甚至消失；
➤右束支阻滞消失；
➤aVR导联R波振幅下降；
➤V1~V3（V4）导联T波倒置加深：机制不明，可能是心肌的复极记忆现象，这种T波倒置加深不是病情恶化，而可能是溶栓成功、右心负荷减轻、急性右心扩张好转的反映；
➤TⅢ、QⅢ的变化呈双向性：当肺栓塞后早期（发病后数小时~3天内）溶栓者，溶栓后QⅢ进行性加深增宽、TⅢ倒置进行性加深；肺栓塞发病1周后溶栓者，溶栓后QⅢ明显缩小、TⅢ由倒置很快变直立。
图5
78岁男性，急性肺栓塞，溶栓前后心电图（上：溶栓前；下：溶栓后）
小结
➤多数急性肺栓塞具有特征性心电图改变，识别心电图中的蛛丝马迹，需要医生用慧眼洞察秋毫。
➤急性肺栓塞心电图的动态演变有助于诊断以及评估治疗效果。
➤急性肺栓塞心电图改变往往是误诊为冠心病的“罪魁祸首”。
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