張福泉教授，北京協和醫院放療科主任、主任醫師、教授、博士生導師。現任中華醫學會放射腫瘤治療學分會副主任委員，近距離治療學組組長，中國醫師協會放療專委會副會長，北京醫學會放射腫瘤分會侯任主委，吳階平基金會放療專委會主任委員。北京市放射治療質控中心主任。
宮頸癌是我國女性最常見的惡性腫瘤之一，根據中國國家癌症中心的統計，2015年中國新發宮頸癌9.89萬例，死亡3.05萬例，且發病率仍然有逐年升高的趨勢。放療是宮頸癌最重要的治療手段之一，我將就以下幾方面，探討宮頸癌放射治療的決策。
1宮頸癌放療的生物學基礎和劑量學基礎
宮頸癌的發展以局部侵犯和區域淋巴結轉移為主，且淋巴結轉移有很強的規律性，跳躍轉移少見，這決定了宮頸癌非常適合放射治療。宮頸癌的放療需要外照射和內照射的結合，通過內照射給予腫瘤很高的劑量，殺滅宮頸及局部侵犯的腫瘤；通過外照射控制盆腔淋巴結轉移，兩者可完美的結合，達到治癒宮頸癌的目的。女性的生殖道結構非常適合內照射，可通過宮腔管和穹窿管的結合，形成梨形的高劑量分佈，覆蓋腫瘤侵犯的範圍。內照射有獨特的劑量學優勢，隨著距離的增加，劑量迅速跌落，可實現給予腫瘤很高劑量的同時，正常組織的劑量很低，毒性反應很小。對於宮頸鱗癌，控制亞臨床病灶需要50-60Gy的放療，控制1cm、2cm、3cm的病灶分別至少需要70Gy、80Gy、90Gy的放療。
2宮頸癌放療的適應症和療效
從FIGO IB期至IVA期的宮頸癌，都可行放射治療。
對IB1期的宮頸癌，根治性放療和手術的療效相似。宮頸癌術後患者，如術後病理有切緣陽性、宮旁受累或淋巴結轉移，術後應給予同步放化療；如術後病理示腫瘤直徑＞4cm、宮頸間質浸潤深度超過1/3-1/2或有脈管瘤栓，應給予放療±同步化療。需要注意的是，根治性手術+輔助放療的泌尿系統和腸道併發症明顯高於根治性同步放化療。新的觀點認為，早期宮頸癌在治療前應行完善的影像學檢查，如盆腔淋巴結陰性，可行根治性子宮雙附件切除+盆腔淋巴結清掃；如發現盆腔淋巴結轉移，應首選根治性放化療，避免患者接受手術+放療的雙重治療。對年輕，且有保留卵巢功能意願的患者，應首選手術，高選擇的患者可保留生育功能。
對局部晚期宮頸癌，應首選同步放化療。治療前應對患者進行完整的病情評估，決定照射體積。歐洲放療協作組的RetroEMBRACE研究結果顯示，宮頸癌根治性放化療後3年的OS可達75%，IB、IIA、IIB、IIIA、IIIB和IVA期宮頸癌患者的3年OS分別為88%、83%、78%、54%、58%和43%。北京協和醫院2005-2015年間1433例宮頸癌的研究結果顯示，IMRT+內照射+同步化療後，IB1-IVA期期宮頸癌的3年OS、DFS和LC分別為83%、75.6%和87.4%，5年的OS、DFS和LC分別可達77.8%、73.6%和86.9%。
3現有放療技術的優勢和缺陷
傳統的二維內照射皮膚劑量高、腸道毒性大，為了降低毒性反應而降低照射劑量、縮小照射範圍，會導致宮旁和淋巴結欠量，最終導致腫瘤的複發率高。三維適形放療和調強放療的引入，可使治療更精確，毒性反應減低。宮頸癌術後患者，可使用調強放療。對根治性放療的宮頸癌患者，考慮到器官移動、腫瘤退縮，調強放療必須結合影像引導。與傳統調強放療相比，Tomotherapy在卵巢保護、延伸野放療及淋巴結加量方面有一定優勢。
內照射是宮頸癌放療取得很好局部控制率和生存率的關鍵。傳統的宮頸癌內照射是基於二維影像，無論是腫瘤，還是危及器官，都是用點劑量進行評價，對腫瘤及危及器官的劑量評價不夠準確。目前，給予CT、MRI等三維影像技術的圖像引導的內照射（IGBT）約來越多的應用於宮頸癌的根治性放療。RetoEMBRACE等的研究結果顯示，宮頸癌患者通過IGBT可獲得很好的局部控制率和較低的毒性反應。
在宮頸癌的治療中，現代放療技術仍有一些缺陷。對少數特殊病理類型，如高分化粘液腺癌的效果不佳；貼近小腸的腫瘤因劑量限制而效果差；精確放療技術，如果質控不好，容易脫靶；對器官移動、形變沒有很好的解決等。現代放療技術在宮頸癌中的應用仍需要大量的研究。
4需要研究和解決的問題
進一步提高宮頸癌治療療效的研究方向，可簡單分為兩方面， 一方面使提高局部控制率，特別是巨塊型腫瘤、腺癌、IVA期病灶、有淋巴結轉移的患者等；另一方面是對局部控制的患者降低遠處轉移率。
1.同步化療問題
順鉑為基礎同步化療的加入提高了宮頸癌放療的療效，總生存率提高了約10%。目前順鉑為基礎的雙藥聯合化療是否優於單藥順鉑周療的問題仍無定論。需要注意的是，先期化療可能會影響同步放化療的完成，目前的研究尚不支持同步放化療後行鞏固化療。
PET/CT在宮頸癌的治療和預後評估中起著重要作用。研究表明，治療前PET/CT的參數如腫瘤標準攝取值(SUV)、腫瘤代謝體積(MTV)、全部病灶糖酵解(TLG)、腫瘤糖酵解體積（TVG）和灰度不均勻性（GLNU）等可用於宮頸癌患者預後的預測。放療前的PET/CT檢查，有利於準確評價病情，有利於提高放療療效。
3. 影像引導的調強放療
子宮、宮頸、陰道的位置受膀胱、直腸充盈情況的影響，有較大活動度。北京協和醫院的研究表明，當膀胱體積改變大於100ml、直腸體積改變大於10ml時，需密切關注CTV位置的變化。在宮頸癌根治性放療應用調強放療時，需密切關注器官移動問題。Kim K等推薦，在每天有軟組織驗證的情況下，CTV到PTV外放1.5-2.0cm（Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2011;79:348–55）。
宮頸癌根治性放療的總治療時間應控制在8周以內。治療時間超過8周後，總治療時間每增加一週，局部控制率降低1%-2.5%。準備進行根治性放療的病人，不建議進行先期化療，行先期化療的患者，70%不能按時完成放療。
腹主動脈旁淋巴結轉移率隨著分期的進展而逐步增加，是宮頸癌重要的預後不良因素。GOG研究顯示：I-III期宮頸癌PALN發生率分別為：5%、16%和25%。大部分伴有腹膜後淋巴結轉移的宮頸癌患者都處於疾病的中晚期，預後差，3年的專病存活率僅是38%。CT、MRI診斷腹膜後淋巴結轉移的敏感性低，僅約50%-60%，會漏診部分腹膜後淋巴結轉移患者。PET/CT對腹膜後淋巴結轉移的敏感性為70-80%，可發現更多的腹膜後淋巴結轉移。北京協和醫院的研究表明，對未發現腹膜後淋巴結轉移，但有腹膜後淋巴結轉移高危因素的患者，給予腹膜後淋巴結預防照射可能能夠提高患者的預後。
傳統觀念認為，有遠處轉移的晚期患者預後差，治癒率低，治療也相對不積極。2017年ASTRO年會的一項報道顯示，宮頸癌寡轉移的患者放療後的3年OS可達72.2%，中位無進展存活時間13個月。北京協和醫院的研究顯示，對宮頸癌肺寡轉移的患者，SBRT後1年的PFS 56%，超過30%的患者獲得了20個月以上的無病生存時間。對宮頸癌寡轉移患者應給予積極的根治性目的的治療。
5宮頸癌放療的決策和建議
特別早期的宮頸癌和年輕的早期宮頸癌患者，首選手術治療；早期老年宮頸癌患者，應選擇放療或同步放化療；IIB期宮頸癌患者，應首選根治性放化療，而不應該選擇手術或新輔助化療手術；IIIB期宮頸癌，選擇根治性放化療，必要時在內照射時行插植；IVA期宮頸癌選擇根治性放化療；IVB期宮頸癌首選化療，對寡轉移患者，仍有治癒的機會，應積極的給予根治性目的的放療。
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