张福泉教授，北京协和医院放疗科主任、主任医师、教授、博士生导师。现任中华医学会放射肿瘤治疗学分会副主任委员，近距离治疗学组组长，中国医师协会放疗专委会副会长，北京医学会放射肿瘤分会侯任主委，吴阶平基金会放疗专委会主任委员。北京市放射治疗质控中心主任。
宫颈癌是我国女性最常见的恶性肿瘤之一，根据中国国家癌症中心的统计，2015年中国新发宫颈癌9.89万例，死亡3.05万例，且发病率仍然有逐年升高的趋势。放疗是宫颈癌最重要的治疗手段之一，我将就以下几方面，探讨宫颈癌放射治疗的决策。
1宫颈癌放疗的生物学基础和剂量学基础
宫颈癌的发展以局部侵犯和区域淋巴结转移为主，且淋巴结转移有很强的规律性，跳跃转移少见，这决定了宫颈癌非常适合放射治疗。宫颈癌的放疗需要外照射和内照射的结合，通过内照射给予肿瘤很高的剂量，杀灭宫颈及局部侵犯的肿瘤；通过外照射控制盆腔淋巴结转移，两者可完美的结合，达到治愈宫颈癌的目的。女性的生殖道结构非常适合内照射，可通过宫腔管和穹窿管的结合，形成梨形的高剂量分布，覆盖肿瘤侵犯的范围。内照射有独特的剂量学优势，随着距离的增加，剂量迅速跌落，可实现给予肿瘤很高剂量的同时，正常组织的剂量很低，毒性反应很小。对于宫颈鳞癌，控制亚临床病灶需要50-60Gy的放疗，控制1cm、2cm、3cm的病灶分别至少需要70Gy、80Gy、90Gy的放疗。
2宫颈癌放疗的适应症和疗效
从FIGO IB期至IVA期的宫颈癌，都可行放射治疗。
对IB1期的宫颈癌，根治性放疗和手术的疗效相似。宫颈癌术后患者，如术后病理有切缘阳性、宫旁受累或淋巴结转移，术后应给予同步放化疗；如术后病理示肿瘤直径＞4cm、宫颈间质浸润深度超过1/3-1/2或有脉管瘤栓，应给予放疗±同步化疗。需要注意的是，根治性手术+辅助放疗的泌尿系统和肠道并发症明显高于根治性同步放化疗。新的观点认为，早期宫颈癌在治疗前应行完善的影像学检查，如盆腔淋巴结阴性，可行根治性子宫双附件切除+盆腔淋巴结清扫；如发现盆腔淋巴结转移，应首选根治性放化疗，避免患者接受手术+放疗的双重治疗。对年轻，且有保留卵巢功能意愿的患者，应首选手术，高选择的患者可保留生育功能。
对局部晚期宫颈癌，应首选同步放化疗。治疗前应对患者进行完整的病情评估，决定照射体积。欧洲放疗协作组的RetroEMBRACE研究结果显示，宫颈癌根治性放化疗后3年的OS可达75%，IB、IIA、IIB、IIIA、IIIB和IVA期宫颈癌患者的3年OS分别为88%、83%、78%、54%、58%和43%。北京协和医院2005-2015年间1433例宫颈癌的研究结果显示，IMRT+内照射+同步化疗后，IB1-IVA期期宫颈癌的3年OS、DFS和LC分别为83%、75.6%和87.4%，5年的OS、DFS和LC分别可达77.8%、73.6%和86.9%。
3现有放疗技术的优势和缺陷
传统的二维内照射皮肤剂量高、肠道毒性大，为了降低毒性反应而降低照射剂量、缩小照射范围，会导致宫旁和淋巴结欠量，最终导致肿瘤的复发率高。三维适形放疗和调强放疗的引入，可使治疗更精确，毒性反应减低。宫颈癌术后患者，可使用调强放疗。对根治性放疗的宫颈癌患者，考虑到器官移动、肿瘤退缩，调强放疗必须结合影像引导。与传统调强放疗相比，Tomotherapy在卵巢保护、延伸野放疗及淋巴结加量方面有一定优势。
内照射是宫颈癌放疗取得很好局部控制率和生存率的关键。传统的宫颈癌内照射是基于二维影像，无论是肿瘤，还是危及器官，都是用点剂量进行评价，对肿瘤及危及器官的剂量评价不够准确。目前，给予CT、MRI等三维影像技术的图像引导的内照射（IGBT）约来越多的应用于宫颈癌的根治性放疗。RetoEMBRACE等的研究结果显示，宫颈癌患者通过IGBT可获得很好的局部控制率和较低的毒性反应。
在宫颈癌的治疗中，现代放疗技术仍有一些缺陷。对少数特殊病理类型，如高分化粘液腺癌的效果不佳；贴近小肠的肿瘤因剂量限制而效果差；精确放疗技术，如果质控不好，容易脱靶；对器官移动、形变没有很好的解决等。现代放疗技术在宫颈癌中的应用仍需要大量的研究。
4需要研究和解决的问题
进一步提高宫颈癌治疗疗效的研究方向，可简单分为两方面， 一方面使提高局部控制率，特别是巨块型肿瘤、腺癌、IVA期病灶、有淋巴结转移的患者等；另一方面是对局部控制的患者降低远处转移率。
1.同步化疗问题
顺铂为基础同步化疗的加入提高了宫颈癌放疗的疗效，总生存率提高了约10%。目前顺铂为基础的双药联合化疗是否优于单药顺铂周疗的问题仍无定论。需要注意的是，先期化疗可能会影响同步放化疗的完成，目前的研究尚不支持同步放化疗后行巩固化疗。
PET/CT在宫颈癌的治疗和预后评估中起着重要作用。研究表明，治疗前PET/CT的参数如肿瘤标准摄取值(SUV)、肿瘤代谢体积(MTV)、全部病灶糖酵解(TLG)、肿瘤糖酵解体积（TVG）和灰度不均匀性（GLNU）等可用于宫颈癌患者预后的预测。放疗前的PET/CT检查，有利于准确评价病情，有利于提高放疗疗效。
3. 影像引导的调强放疗
子宫、宫颈、阴道的位置受膀胱、直肠充盈情况的影响，有较大活动度。北京协和医院的研究表明，当膀胱体积改变大于100ml、直肠体积改变大于10ml时，需密切关注CTV位置的变化。在宫颈癌根治性放疗应用调强放疗时，需密切关注器官移动问题。Kim K等推荐，在每天有软组织验证的情况下，CTV到PTV外放1.5-2.0cm（Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2011;79:348–55）。
宫颈癌根治性放疗的总治疗时间应控制在8周以内。治疗时间超过8周后，总治疗时间每增加一周，局部控制率降低1%-2.5%。准备进行根治性放疗的病人，不建议进行先期化疗，行先期化疗的患者，70%不能按时完成放疗。
腹主动脉旁淋巴结转移率随着分期的进展而逐步增加，是宫颈癌重要的预后不良因素。GOG研究显示：I-III期宫颈癌PALN发生率分别为：5%、16%和25%。大部分伴有腹膜后淋巴结转移的宫颈癌患者都处于疾病的中晚期，预后差，3年的专病存活率仅是38%。CT、MRI诊断腹膜后淋巴结转移的敏感性低，仅约50%-60%，会漏诊部分腹膜后淋巴结转移患者。PET/CT对腹膜后淋巴结转移的敏感性为70-80%，可发现更多的腹膜后淋巴结转移。北京协和医院的研究表明，对未发现腹膜后淋巴结转移，但有腹膜后淋巴结转移高危因素的患者，给予腹膜后淋巴结预防照射可能能够提高患者的预后。
传统观念认为，有远处转移的晚期患者预后差，治愈率低，治疗也相对不积极。2017年ASTRO年会的一项报道显示，宫颈癌寡转移的患者放疗后的3年OS可达72.2%，中位无进展存活时间13个月。北京协和医院的研究显示，对宫颈癌肺寡转移的患者，SBRT后1年的PFS 56%，超过30%的患者获得了20个月以上的无病生存时间。对宫颈癌寡转移患者应给予积极的根治性目的的治疗。
5宫颈癌放疗的决策和建议
特别早期的宫颈癌和年轻的早期宫颈癌患者，首选手术治疗；早期老年宫颈癌患者，应选择放疗或同步放化疗；IIB期宫颈癌患者，应首选根治性放化疗，而不应该选择手术或新辅助化疗手术；IIIB期宫颈癌，选择根治性放化疗，必要时在内照射时行插植；IVA期宫颈癌选择根治性放化疗；IVB期宫颈癌首选化疗，对寡转移患者，仍有治愈的机会，应积极的给予根治性目的的放疗。
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