作者：趙登秋 孔德林 鄔葉鋒 高永忠 金唐林 周龍翔
文章來源：中華內分泌外科雜誌,2018,12（3）
摘 要
目的：探討膽道手術中意外大出血的原因與防治措施。
方法：對2006年1月至2016年12月間在上海健康醫學院附屬周浦醫院接受膽道手術時發生術中大出血的28例患者的臨床資料進行回顧性分析。
結果：28例術中出血原因包括：醫源性損傷14例（50%），結石合併膽道感染9例（32.1%），膽囊床出血3例（10.7%），其他原因2例（7.1%）。手術時機：急診手術18例，擇期手術10例。平均出血量1600（600~3000）ml。依據術中具體的出血位置、出血量、出血原因等情況而採取相應的處理。26例治癒、2例死亡，死亡原因均為失血性休克、多器官功能衰竭。
結論：醫源性損傷、膽道感染和膽管結石是膽道手術中大出血的主要原因。膽道術中遇到意外大出血時應查明其原因和出血部位，並選擇相應的處理方法。
膽道手術是腹部外科常見的手術，且因病因多樣、病情複雜，解剖變異等原因而致手術簡繁難易程度不一，手術風險較高，術中、術後併發症較多。在術中可能發生的各種意外併發症中，尤以併發大出血最為緊急，若處理不當，將會帶來嚴重的後果，甚至危及患者生命。上海健康醫學院附屬周浦醫院肝膽外科2006年1月至2016年12月共施行膽道手術6328例，其中術中併發意外大出血28例，發生率0.45%。現對其發生原因、處理及預防進行探討，報道如下。
一、資料與方法
1.一般資料：
28例膽道手術中意外大出血，男17例，女11例，年齡（54.5±3.2）歲，範圍為34~85歲。原膽道疾病為急、慢性膽囊炎伴膽囊結石，膽總管結石伴膽管炎（包括急性梗阻性化膿性膽管炎）、先天性膽總管囊腫、肝內外膽管結石等。伴有肝硬化、門靜脈高壓症、高血壓、糖尿病、慢性支氣管炎肺氣腫等合併症21例次。本次膽道手術方式包括開腹或腹腔鏡膽囊切除術11例、膽總管切開取石及T管引流術8例、膽總管切開及肝內外膽管取石加膽腸內引流術5例、膽總管切開取石、肝葉或肝段切除及T管引流術3例，膽總管囊腫切除+膽腸內引流術1例。其中急診手術18例，擇期手術10例。
2.膽道手術次數及術中出血量：
28例中，首次接受膽道手術者14例，經歷第2次膽道手術者7例，經歷第3次膽道手術者4例。經歷4次以上膽道手術者3例。患者術中出血量均≥400 ml，出血量在400~800 ml者16例、出血量在800~1200ml者8例，出血量超過1200 ml者4例。
3.膽道術中出血的部位、原因及處理：
28例膽道術中出血的具體部位、原因及處理方式見表1。
二、結果
28例經上述方法緊急處理後，出血均得到有效控制，其中出血停止者24例，經術後繼續對症、綜合處理，均痊癒出院。4例術後仍繼發出血，包括2例膽囊床廣泛滲血使用止血紗布填塞壓迫者（其中1例合併有高血壓、凝血功能障礙）、膽道沖洗+局部填塞+T管引流術及門靜脈修補加T管引流術各1例。其中1例再次手術探查行膽囊床沖洗、熱鹽水紗布壓迫、氬氣刀噴灑止血、另1例行DSA下右肝動脈栓塞，均成功止血。另2例在術後圍手術期死亡，死亡原因均為失血性休克、多器官功能衰竭。餘26例經過1~5年的隨訪，狀況良好。
三、討論
1.膽道手術中意外大出血的原因：
膽道手術中大出血的常見部位或來源為膽管內出血、門靜脈出血、肝門區動脈出血及肝門區側支靜脈出血等。導致出血的原因有：
3.1.1 解剖性因素
在膽道手術中常常會碰到某些變異的膽道及膽道血管，及肝門部血管先天性畸形如門靜脈海綿樣改變，手術中如果不能充分識別而加以防範，一旦損傷則會引起大出血。本組有2例屬於此類因素。
3.1.2 病理性因素
①首次手術部位周圍因炎症、粘連水腫明顯，局部解剖不清，過多牽拉或盲目分離、切開可能傷及鄰近血管。本組有門靜脈壁撕裂或誤切開3例。
②因長期肝硬化、梗阻性黃疸時間較長、高血壓、凝血功能障礙等因素導致手術開始就出現手術野或創面廣泛性出血。本組中4例。
③既往有多次膽道手術史患者的再手術，局部解剖紊亂，肝門部三管關係紊亂不清等。本組有14例經歷了多次膽道手術史。
④長期肝硬化狀態下肝門部的血管充血擴張、迂曲成網狀，膽管表面血管"星羅棋佈"，行膽管切開探查時導致大出血的風險極大。本組有3例門靜脈高壓症、肝炎後肝硬化患者。
⑤膽管內較大的結石，長時間壓迫膽管壁及門靜脈壁而致局部缺血、缺氧、組織壞死，繼而形成壓迫性潰瘍，術中一旦取石，壞死組織即被門靜脈血流衝破，血液隨之湧出。本組此類因素2例。
3.1.3 醫源性因素
是導致膽道手術中意外大出血的主要原因。符方傑等報道發生率為41.7%，本組則佔50%。具體原因包括：因切口過小、麻醉鬆弛不佳、助手配合不默契等致手術視野暴露不清，術者操作技術不夠熟練、膽管切開取石過程中動作粗暴損傷管壁黏膜、術中牽拉過度或誤切開門靜脈，片面追求小切口或LC成功率，對術中出現的病理變化與複雜情況缺乏正確判斷、重視不夠，疏忽大意導致膽道血管損傷引起出血。
2.膽道手術中意外大出血的處理：
3.2.1 一般緊急處理
膽道手術中一旦發生大出血，當務之急是快速做好輸血、輸液的準備，以維持有效的循環血量。無論是手術野的廣泛滲血不止，還是周圍血管的損傷或膽道內的快速出血，手術者切勿驚慌失措，應保持足夠的冷靜，切忌盲目的鉗夾或大塊組織縫合結紮，以免導致血管或膽管的更大損傷。要分析出血可能發生於手術的哪一步驟及出血的部位來判斷引起出血的大致原因，應充分暴露手術野，迅速壓迫或手指捏住肝十二指腸韌帶，控制其內的肝動脈、門靜脈以暫時控制血供，同時吸淨積血，在良好暴露及視野下逐漸緩慢地放開，辨明出血來源，再根據具體不同的情況分別作相應的處理。
3.2.2 對因對位處理
術中膽管內出血本組有13例。首先應停止膽管內的一切操作，如出血來源於肝外膽管，可先用加有凝血酶原的紗布條填塞膽總管或局部外壓迫等，出血量不大者常能自止。如仍有繼續出血則需上下延長膽總管切口，並採用紗條分段填塞法檢查出血是否來自肝內或肝外膽管。如直視下可見肝外膽管出血部位，可採用填塞、細針縫扎、電凝等方式處理。若在膽總管壁上找不到出血灶，則應懷疑出血可能來自肝內，此時應分別觀察左右肝管開口，並可藉助於纖維膽道鏡深入觀察，也可插入導尿管或硅膠管注入0.1‰腎上腺素鹽水反覆沖洗以助止血。如無效則可視情況選擇行膽道內碘仿紗條填塞+膽管引流術、肝固有動脈結紮術、包含出血病灶部位的肝部分切除術等。本組中有5例行肝固有動脈結紮或肝部分切除術。也有采用氣囊導尿管壓迫成功救治術中肝內膽道大出血成功的報道。
門靜脈出血本組有門靜脈壁撕裂或誤切開3例，膽道-門靜脈瘻2例。有文獻報道胰膽術中門靜脈損傷的發生率為8.33%，而門靜脈主幹損傷的病死率可達50%以上。針對門靜脈壁撕裂或誤切開，如門靜脈裂口不大，可選用5-0無損傷縫線直接縫合；若裂口很大，則可用無創血管鉗夾後再行縫合修補（門靜脈阻斷時間一般不超過30min），應儘可能不做門靜脈結紮。對術中證實為膽道-門靜脈瘻者，應立即阻斷血流，吸淨出血，充分顯露瘻口部位並作精細修補，膽管內需放置T管以備作支架、引流之用。本組2例均修補止血成功。
肝門部及十二指腸韌帶區域出血本組包括肝門區曲張靜脈、膽囊動脈、變異血管等出血5例。肝門區曲張靜脈出血：長期肝硬化患者因門靜脈血流淤滯、區域內靜脈迴流受阻而導致肝門區靜脈曲張。由於迂曲、怒張的靜脈血管壁菲薄、血管腔內壓力較大，行膽道手術中極易因牽拉、鉗夾、分離、切開、縫扎等操作而破裂大出血，造成難以挽回的後果。文獻報道肝硬化合並膽道外科疾病術後併發症發生率較高，且與無肝硬化患者相比有更高的術中異常出血幾率,術中大出血的死亡率可達20%以上。本組3例肝門部曲張靜脈出血，1例為膽囊切除術中、2例為分離膽管表面及膽管切開過程中。3例出血量均>800 ml。均先予紗布壓迫3~5 min，並用手指壓迫肝十二指腸韌帶，再細針細線逐一縫扎止血，同時需相應的簡化和縮小手術範圍，達到能引流膽管膽汁的目的即可。肝門區動脈性出血可源於膽囊動脈出血、肝右動脈出血或迷走動脈出血等，出血速度較快、多呈噴射狀。遇此類出血，術者同樣應立即控制肝十二指腸韌帶，暫時阻斷血流，在清除局部積血，找準出血點後妥善結紮或縫扎止血。若為右肝動脈出血，因其口徑較小，修補、吻合較為困難，臨床上也多采用結紮之策。肝門部及十二指腸韌帶區域出血的處理均應在比較清晰的視野下止血，切忌在未吸淨積血、未找準出血點前盲目鉗夾組織而致更大的損傷。
術中創面廣泛出血多見於長期慢性肝病、肝功能異常、梗阻性黃疸時間較長、凝血機能障礙患者及術中發現肝下區廣泛緻密性粘連、局部組織炎症水腫明顯、剝離膽囊床過深傷及肝板等而致術區創面廣泛性滲血。本組有4例（3例膽囊床廣泛滲血不止、1例系凝血機能障礙）。此類出血多采用局部壓迫、填塞的方法，以熱鹽水紗布較佳，同時需靜推維生素K1、立止血等以改善凝血功能。針對膽囊床的大量滲血還可使用大功率電凝、氬氣刀噴灑、可吸收止血紗布或膠原止血劑填塞。也有文獻報道在諸多措施止血無效的情況下直接用紗布填塞後出血停止、切口敞開、術後穩定後再逐步取出紗條。本組也有1例經歷了再次手術探查而止血成功。
3.膽道手術中意外大出血的預防：
膽道外科的手術具有"危險的疾病、危險的解剖、危險的操作"等特點，術中一旦發生意外如大出血，常令術者始料未及、驚慌失措。因此做好預防工作就顯得尤為重要，結合本組資料體會如下：
3.3.1 選擇良好的麻醉方式、恰當的手術徑路及適宜的手術術式
麻醉後患者腹部肌肉要鬆弛，手術視野需清晰，不片面追求小切口或腔鏡手術成功率，視手術難易程度、術中有無特殊情況等適時改變原定的手術方式，以損傷控制外科為理念、以患者生命安全為原則。
3.3.2 充分做好術前準備
膽道外科疾病的患者，尤其是老年患者，常並存多種合併症，如肝硬化、門靜脈高壓症、肝功能不全、凝血功能欠佳等。本組中即有21例次的各類合併症。對此類合併症要儘量在術前予以糾正或改善，如保肝、退黃、降低門靜脈壓力、補充維生素K1或纖維蛋白原等。對合並有門靜脈高壓症的膽道疾病患者，可先行斷流加分流手術，再行膽道手術，是最安全的方法。
3.3.3 手術操作過程中的注意事項
①可預先顯露出小網膜孔及肝十二指腸韌帶區域，以便突發大出血情況時能立即採取有效的控制措施。
②急性或慢性膽囊炎剝離膽囊過程中需注意不要傷及膽囊床過深，要儘量靠近膽囊壁操作，特殊情況下可殘留部分膽囊壁以策安全。
③對發生於肝門區域的靜脈曲張，手術時必須手法細膩，小心謹慎，操作輕柔，不行鉗夾、結紮，不可牽拉、撕脫，而需細針細線縫扎。對肝十二指腸韌帶表面呈現"星羅棋佈"的曲張靜脈，應放棄作膽道切開探查，避免導致不可控制的大出血。
④膽道切開探查過程中動作要緩慢、輕巧，如遇嵌頓性結石切勿強行暴力取石，以免損傷膽管周圍因炎症致充血的血管而致出血。
參考文獻【略】
閱讀更多 普外空間 的文章
