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孕媽媽“甲亢”/“甲減” 如何用藥？
甲狀腺是人體內最大的有特異內分泌功能的腺體，產生的甲狀腺激素包括甲狀腺素（T4）和三碘甲狀腺原氨酸（T3）。甲狀腺的解剖和功能異常是最常見的內分泌腺疾病。例如：原發於自身免疫過程的甲狀腺功能紊亂可刺激甲狀腺激素分泌的過度增加（引起甲狀腺毒症，簡稱甲亢）；也可造成腺體破壞、甲狀腺激素產生減少（甲狀腺功能減退，簡稱甲減）。
今天我們就來聊聊妊娠期甲亢與妊娠期甲減該怎樣選擇藥物。
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關於妊娠期甲亢用藥的那些事
輕度甲亢對母體和胎兒是相對安全的，但中、重度甲亢會危害母胎安全。有研究表明妊娠期過多的甲狀腺激素會導致子代出現驚厥以及神經行為功能紊亂。目前治療妊娠期甲亢最常見的抗甲狀腺藥物（ATD）是丙基硫氧嘧啶(propylthiouracil，PTU)和甲巰咪唑(methimazole，MMI)。
對於剛確認懷孕的女性，如果孕前服用低劑量MMI（≤5-10mg/d）或PTU（≤100-200mg/d）可達到甲狀腺功能正常，鑑於藥物潛在的致畸作用，應根據病史、甲狀腺腫大的體積、治療時長、近期甲狀腺功能檢測的結果、促甲狀腺激素受體抗體（TRAb）水平和其他臨床因素，考慮停用全部ATD。停藥後，應每1-2周進行臨床評估和監測甲狀腺功能，即促甲狀腺激素（TSH）、血清遊離甲狀腺素（FT4）或總甲狀腺素（TT4），以評估孕婦和胎兒的甲狀腺狀態。如正常，孕中期和孕晚期可延長到2-4周監測一次。
[注：妊娠6~10周是ATD致後代出生缺陷的危險窗口期，如在妊娠6周前停服MMI，可將風險降至最低；PTU相關畸形沒有MMI嚴重，但發病率相當（2%~3%）。]
對於甲狀腺毒症風險高的孕婦，孕前需要>5-10mg/d的MMI或>100-200mg/d的PTU來維持甲狀腺功能正常，那麼在確認懷孕後，如何選用抗甲狀腺藥物呢？
甲巰咪唑VS丙基硫氧嘧啶
藥物 | 甲巰咪唑 | 丙基硫氧嘧啶 |
起始劑量 | 5～30mg／d(平均每例患者的常規劑量為10～20 mg／d) | 100～600mg／d(平均每例患者的常規劑量為200～400mg／d) |
妊娠早期 | 可能會導致胎兒發育畸形，主要是皮膚髮育不全和“甲巰咪唑相關的胚胎病”，包括鼻後孔和食管的閉鎖、顏面畸形等。應儘早換用PTU（MMI和PTU的轉換比例為1:10~20）。 | 首選，推薦持續用至妊娠16周。 （如果可以，建議在備孕時即將MMI轉換為PTU） |
妊娠中晚期 | 目前仍不清楚妊娠16周後是繼續PTU還是換用MMI。因為兩種藥物都有潛在的副作用，換藥也可能造成一段時間不能達到嚴格控制。因此目前國內外指南均未做出關於換藥的推薦。 | |
甲巰咪唑和丙基硫氧嘧啶均可以通過胎盤，從而影響胎兒的甲狀腺功能。當母體甲狀腺功能正常時，胎兒有可能已經出現過度治療而導致胎兒甲減。因此在治療妊娠期甲亢時，儘量保證ATD的最低有效劑量，並且每隔4周監測FT4／TT4以及TSH值以保證血清FT4／TT4僅輕微高於參考值範圍。
值得注意的是，已患甲亢的婦女最好在甲狀腺功能控制至正常後才考慮懷孕，131碘治療的甲亢患者至少需要6個月後才考慮懷孕。
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關於妊娠期甲減用藥的那些事
其實，早在妊娠29天，胎兒已有合成甲狀腺球蛋白的能力，但要具有合成甲狀腺激素的能力，須在妊娠11周左右，因此胎兒在妊娠11周前主要依靠來自母體的少量遊離甲狀腺素，其對於胎兒早期大腦發育非常重要。在缺乏甲狀腺激素的情況下，大腦發育和骨骼成熟會明顯受損，導致呆小症。甲狀腺激素除對腦和肌肉的發育有重要作用外，對全身的生長和發育、組織的成熟以及多數的維生素和激素的轉換均有明顯影響。
對於妊娠期臨床甲減，研究表明其可對母親及胎兒造成不利影響，包括：損害後代的神經智力發育，增加早產、流產、低體重兒、死胎和妊娠高血壓等風險，因此建議給予積極治療。但不推薦對妊娠期單純低甲狀腺素血癥進行常規治療。
目前，妊娠期臨床甲減治療藥物首選左旋甲狀腺素（L-T4）。對於正在服用L-T4的甲減育齡女性，如果正在備孕，孕前應評估TSH水平，並隨之調整L-T4的劑量，以保證TSH值在正常參考值範圍下限~2．5 mIU／L；一旦確認妊娠，應該將L-T4的劑量增加20％～30％，即在原有服藥基礎上，每週額外增加2天的劑量，並儘快就醫以進行快速測試和進一步評估。
如果你正在懷孕，記得定期檢測相關的指標。如果在懷孕前就已經有甲亢或甲減，記得諮詢醫生，之前在使用的藥物是否還能繼續使用哦。
黎映瓊，主管中藥師，主要從事藥品調劑和臨床應用諮詢工作，擅長門急診患者的用藥指導和監護。
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