醫院獲得性肺炎（HAP）與呼吸機相關性肺炎（VAP）是我國最常見的醫院獲得性感染，診療困難，病死率高。在此背景下，中華醫學會呼吸病學分會感染學組組織修訂了新版中國成人HAP/VAP指南。歷時2年，《中國成人HAP/VAP診斷與治療指南》（2018版）成功發表於《中華結核和呼吸雜誌》，並於5月第二屆東方呼吸病學術會議上隆重發布。為了更好地踐行指南，促進我國感染事業的發展，住友製藥全力推動新版HAP/VAP指南在全國24個城市開展系列巡講學術活動。8月25日，西部中國巡講以成都為首站，順利召開新版指南解讀會議。
西部巡講宣佈啟動
四川大學華西醫院李為民教授、上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院瞿介明教授、海軍軍醫大學附屬長海醫院黃怡教授、四川大學華西醫院範紅教授、復旦大學附屬中山醫院張靜教授及住友製藥加味靖博高級副總裁、黃浩總監共同完成會議啟動儀式，點亮了象徵重症肺炎的“白色小樹苗”，“白色小樹苗”寓意HAP/VAP患者的肺部在合理的抗菌藥物治療下重獲生機變成“綠色小樹苗”。
主席致辭
李為民教授是四川大學華西臨床醫學院/華西醫院院長、呼吸與危重症醫學領域教授、中國醫師協會副會長、中華醫學會呼吸病學分會副主委、中華醫學會呼吸病學分會肺癌學組副組長。瞿介明教授為上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院院長、呼吸與危重症醫學領域教授、中華醫學會呼吸病學分會候任主委兼肺部感染學組組長、中國醫師協會呼吸醫師分會副會長。兩位教授作為大會主席出席會議，並分別致辭。
李為民教授致辭
李為民教授在致辭中表示，新版指南是中國近20年首次成功修訂的HAP/VAP指南，其頒佈是呼吸領域的大事，不僅能指導各級醫院的HAP/VAP診療實踐，也是促進醫改的重要舉措。成都是西部地區重要醫學中心所在地，此次西部巡講活動從成都起航，將加強東部和西部地區的學術交流，促進最新學術成果西部地區，助力西部地區各級醫院HAP/VAP臨床診療路徑的優化。他感謝瞿介明教授對指南撰寫的突出貢獻，此次把核心撰稿專家團隊帶到成都進行宣講，意義非凡。
瞿介明教授致辭
瞿介明教授表示，中國新版HAP/VAP指南發佈後，對其進行解讀是一項很重要的工作。這部指南的出臺聚集了國內頂尖學者的智慧，匯聚了多學科協作的成果，是一部高水平的指南。在過去的10餘年中，國內專家開展了大量流行病學調研、基礎研究和臨床研究工作，為新版指南的成功發佈奠定了堅實基礎。目前，中國專家對HAP/VAP診療的探索仍在繼續，指南還會不斷完善。瞿教授特別感謝中國人民解放軍總醫院劉又寧教授、復旦大學附屬中山醫院何禮賢教授兩位顧問對指南修訂的幫助，並對肺部感染學組全體撰稿專家的付出與努力表示衷心感謝。
會上，張靜教授、範紅教授、黃怡教授分別圍繞2018版中國HAP/VAP指南的診斷、治療、預防進行了解讀。
診斷篇
張靜教授
診斷的目的是儘早開啟抗感染治療，避免錯過治療時機，同時平衡及時抗菌治療與不必要抗生素暴露之間的關係。張靜教授對新版指南的診斷部分進行了解讀。
臨床診斷標準
新版指南沿用了先前診斷標準，也即胸部X線或CT顯示新出現或進展性的浸潤、實變、磨玻璃影，同時，滿足以下兩項及以上臨床證據時，可建立臨床診斷：①發熱，體溫＞38℃；②膿性氣道分泌物；③外周血白細胞計數＞10×109/L或＜4×109/L。臨床診斷標準特異性不高，但是決定是否開啟抗生素治療的重要依據。
微生物學診斷標準
首先，採集合格的下呼吸道分泌物，如果培養出病原菌，且與臨床表現相符，則極可能明確責任病原體。此外，應用肺組織病理學、細胞病理學或直接鏡檢可進一步診斷。血清學診斷也具有重要參考價值，有條件的情況下也可開展聚合酶鏈反應（PCR）作為診斷依據。
在採集呼吸標本方法方面，美國指南推薦基於非侵襲性標本（氣道內吸痰取樣）或手段診斷VAP。歐洲指南主張採取侵襲性方法採集標本。我國指南採用了較為折中的辦法。
張靜教授強調，微生物學診斷結果對明確患者是否屬於感染性疾病，以及制定下一步治療策略非常重要，有助實現中重度感染的目標治療。
生物標誌物
C反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）是診斷感染疾病的常用生物標誌物。但歐美指南主張依據臨床標準來決定是否給予患者抗生素治療，而非基於血清PCT或CRP聯合臨床標準。中國指南結合國內情況肯定了CRP及PCT在臨床中的價值，同時也強調，CRP和PCT需結合臨床綜合判斷，動態隨訪價值更大。
嚴重程度判斷
評估患者HAP/VAP嚴重程度，可指導初始經驗性抗生素用藥。評估HAP時，符合以下兩項中的任一項，即視為危重症患者：①需要器官插管機械通氣治療；②感染性休克經積極液體復甦後仍需血管活性藥物治療。一般VAP患者應視為危重症患者，但若因神經肌肉疾病等問題而需長期有創機械通氣治療而其他臟器功能穩定的患者，此時若發生VAP並非均為危重症。
危重症評分也可用於評估HAP/VAP，如快速序貫器官衰竭評分（qSOFA）等。
範紅教授
目前，細菌耐藥已成為HAP治療的重要障礙。臨床治療這部分患者時該如何選擇藥物，範紅教授對新版指南的推薦進行了解讀。
概述
細菌耐藥已成為嚴重危害人類健康的原因之一。若不能有效控制，人類可能面臨“無藥可用”的局面。對HAP患者，及時給予經驗性治療非常重要。正確評估多重耐藥（MDR）菌感染的危險因素是給予初始恰當的經驗治療的重要因素。
危險因素
MDR菌的危險因素有多種，其中較為重要的是患者前90天內曾靜脈使用抗菌藥物，以及病情危重等。其他可能的耐藥風險還包括：有產MDR耐藥菌感染或定植史，入住重症監護室（ICU），存在結構性肺病等。不同因素可能導致不同的耐藥菌感染。
在抗感染的目標治療中，需注意以下幾點：①抗感染治療前或調整方案前應儘可能送檢合格病原學標本，並評估檢查結果，排除汙染或定植的感染；②針對檢測出的病原學及其藥敏結果，在初始經驗性治療的療效評估基礎上酌情調整治療方案；③HAP/VAP常出現廣泛耐藥（XDR）或全耐藥（PDR）菌感染，應以早期、足量、聯合為原則使用抗菌藥物，根據最低抑菌濃度（MIC）值和藥代動力學（PK）/藥效動力學（PD）理論，推算出不同患者的具體給藥劑量、給藥方式及頻次等，以優化抗菌治療效能。
臨床在根據病原學結果判斷是否為真正的致病菌時，應注意細菌定植的可能性。此外，新版指南還對多個耐藥菌的抗生素治療方案進行了描述，範紅教授也對此進行了詳細解讀。
個體化的優化抗感染策略
新版指南強調了個體化抗感染治療策略的重要性，範教授以碳青黴烯類為例，對如何制定優化的HAP/VAP給藥方案進行了探討。
PROMESSE研究顯示，對美羅培南敏感的致病菌（MIC≤2 mg/L），治療重症HAP時採用常規方案（1g q8h iv 30min）可獲得PK/PD達標；對美羅培南MIC為4 mg/L的病原體，增加劑量（2g q8h iv 30min）或延長至3h滴注（1g q8h iv 3h）可獲得PK/PD達標；對美羅培南耐藥致病菌（MIC=8 mg/L），採用增加劑量並延長滴注（2g q8h iv 3h）可獲得PK/PD達標。
範紅教授最後總結，目標治療聯合個體化治療，早期、足量、聯合使用抗生素，是耐藥菌的合理治療原則。
預防篇
黃怡教授
黃怡教授指出，下呼吸道感染是全球患者的重要疾病負擔之一，歐美及亞洲多個國家都頒佈了院內肺炎預防及控制管理措施，新版中國HAP/VAP指南對此也進行了推薦。
一般預防措施
預防HAP/VAP的一般管理措施包括：加強員工感染控制的意識教育；提高手衛生；保障醫療器具消毒滅菌，嚴格無菌操作；落實目標性監測；合理應用抗菌藥物等。
一項為期3年的研究納入使用機械通氣的患者，發現，與初期的第1階段相比，進行雙手衛生管理後（尤其是第3階段）可顯著降低VAP發病率。針對多國重症醫生進行的在線問卷調查顯示，有效的臨床管理指南及積極的監測系統有助提高國家對VAP預防的管理，從而進一步降低VAP的發病率。回顧性分析還發現，合理使用抗菌藥物不僅有助於減少耐藥發生風險，同時有助降低院內二重感染的發生風險。
針對性預防措施
除上述預防措施外，還需採取具有針對性的預防措施。採取以下幾種方法可以預防HAP：①採取半臥位、床頭≥30度、合理餵食以預防誤吸。②採用氯已定進行口腔護理、擦浴，選擇性口咽部去汙染以及應用益生菌等可減少上呼吸道和（或）消化道病原菌定植。③積極治療基礎疾病。④加強患者管理。
VAP存在特定的危險因素和發病機制，應從源頭上遏制VAP致病菌的傳播，針對性預防措施主要包括：①預防誤吸。薈萃分析顯示，在氣管導管的氣囊上方堆積的分泌物是建立人工氣道患者誤吸物的主要來源，降低分泌物吸入有助於降低VAP的發生率。②減少定植。研究顯示，選擇性口咽去汙（SOD）或選擇性消化道去汙（SDD）可降低VAP發生率，但增加耐藥菌感染風險，因此應權衡利弊謹慎使用。③減少使用有創通氣。④採用組合干預措施。其中，重建免疫機制是重要的預防措施。
黃怡教授最後總結，實際臨床應用中應根據收治患者的特點及客觀條件，選擇性採用防控措施。
討論環節
報告結束，在蘭州大學第一醫院餘勤教授的主持下，兩位主席和三位講者圍繞指南制定的初衷與意義、如何改善當前細菌耐藥現狀、醫保政策與臨床診療路徑的關係等話題展開積極交流和討論，並熱情回答了現場醫生的提問。
總結
會末，瞿介明教授對本次大會進行了總結。他指出，新版中國HAP/VAP指南內容豐富，其中如何有效診斷、合理治療以及預防HAP/VAP與臨床關聯更為密切，也是成為本次巡講主題的原因。希望通過此次指南巡講活動，能夠有效指導國內HAP/VAP的臨床診療實踐。
加味靖博高級副總裁發言
加味靖博高級副總裁表示，住友製藥全力支持中華醫學會呼吸病學分會感染學組工作，共同加速推動指南的落地，更好地指導臨床醫生的診療實踐，旨在推動中國抗感染治療領域的學術發展。
最後，黃浩總監表示，在過去的三個月裡，住友製藥組織了包括貴州召開的中國醫師協會呼吸醫師分會年會住友製藥衛星會在內的10餘場巡講活動，2000多位醫生對指南進行了學習。在持續推動指南落地的道路上，這不是終點，而是新的起點。
現場花絮
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