本文作者：賀鏡婷，徐州醫科大學附屬醫院 普外科；朱明芝，徐州醫科大學附屬醫院 普外科。文章來源：中西醫結合護理雜誌社。
摘要: 本文就乳腺癌術後化療應用完全植入式輸液港的併發症進行簡要歸類，並結合既往文獻和醫院科室經驗總結相應護理干預對策。護理人員應根據不同的併發症採取對應的護理對策，加強觀察，規範操作，積極預防輸液港併發症。
乳腺癌是我國女性常見病和多發病，嚴重威脅女性生命安全及生活質量。隨著手術切除的規範化，以及術前或術後化療、放療、內分泌治療的進展，絕大部分患者可以獲得術後長期生存。在乳腺癌的治療中，雖然手術方式規範統一，但由於患者的病理類型或免疫組化結果不同，術後化療方案具有一定的差異性，從而使得個體化化療成為乳腺癌術後治療舉足輕重的一環。完全植入式輸液港的出現，對於術後長期化療的乳腺癌患者，因其具有避免反覆穿刺、輸液安全、放置時間延長、提高患者生活質量等優點，從而被廣泛應用於臨床。但輸液港置入方式複雜，併發症一旦出現處理起來相對困難，本文就乳腺癌術後化療完全植入式輸液港的併發症進行簡要歸類，並結合既往文獻和醫院科室經驗總結相應護理干預對策。
1完全植入式輸液港併發症
輸液港作為中心靜脈輸液類型的一種，於1982年由Niederhuber首次報道於臨床的應用，其安全性已獲得廣泛共識，且由於其可供反覆穿刺、血管併發症少、可間歇或長期使用等優點，使得其臨床應用日益廣泛。特別對於乳腺癌患者，因術後需行週期性化療，跨時較長，患肢無法行靜脈輸液，且化療藥對周圍血管刺激性較大，輸液港成為廣大患者的優選靜脈輸液方式。但輸液港植入操作複雜，結構較其他輸液器械相對繁瑣，一旦出現併發症，識別和處理相對困難，且後果相對嚴重。
輸液港併發症按發生時間分類分為術中併發症和術後併發症。術中併發症包括：氣胸或血氣胸、空氣栓塞、動脈損傷、心包填塞、心律失常、胸導管損傷、神經損傷、導管移位、導管無法植入等。術後併發症包括：感染或肺部感染原因導致的皮膚、軟組織損傷，靜脈炎，導管相關性導管斷裂或破裂、導管異位、導管相關性血栓、導管阻塞、藥物外滲等。
1.1術中併發症
同一般及重大手術的觀念一樣，輸液港植入術的關鍵在於即儘可能減少手術併發症。術中併發症發生的原因主要和施術者理論基礎及操作技術有關。因部分醫院該類手術由麻醉師施行，所以相較於專科醫生出身，基礎理論的掌握應和無菌觀念及局部解剖置於同等重要的位置。另外，相關操作基本功的紮實程度，如縫合、結紮，以及操作的輕柔或暴力與否，都會影響術中或術後近期及遠期併發症的發生，造成不必要的後果；術中設備如使用超聲引導下的靜脈穿刺，應對導管末端或全程能有效的顯像和定位，儘可能的避免導管異位或者損傷其他臟器如穿刺進入胸腔，造成氣胸或血氣胸；術前應掌握不同型號或品牌的輸液港的結構，否則可能導致手術時間延長，甚至在器械組裝的過程中造成血栓或空氣栓塞。
1.2術後併發症
同上述觀點類似，無論術後併發症發生於近期還是遠期，手術醫師的相關操作都是導致其發生的直接或者間接原因，即根本原因。雖然手術醫師順利完成術中操作，但由於導管型號並不適宜，或選擇血管並不恰當，雖然未導致患者術中及術後短期內不適感，但遠期看來，卻可能成為血栓形成的必要條件及重要原因。除根本原因之外，一些術後相關情況的變化則是較根本原因更為直接的客觀原因。例如，雖然手術醫師術中嚴格遵循無菌操作，但由於患者術後個人衛生情況較差或者切口護理、患者教育不足等原因，以及患者身體其他部位感染灶的微生物通過血行播散到導管，都有可能造成切口感染，從而導致植入術失敗，甚至必要時必須取出輸液港才能確保切口感染痊癒。其他如藥物腐蝕性較大造成的靜脈炎、藥物外滲，或者因患者劇烈活動、導管質量較差導致的導管移位、導管斷裂等，也被歸類於術後併發症。
2護理干預對策
2.1術中併發症干預對策
2.1.1穿刺併發症：完全植入式輸液港由醫師在手術室進行植入操作，穿刺可能會引起相鄰動靜脈、神經、軟組織、胸導管損傷，導致血腫、血氣胸等併發症。經頸內靜脈及鎖骨下靜脈穿刺時，動脈刺傷發生率為6%～8%，且可能會損傷肺尖，引起血胸、氣胸等；經左側頸內靜脈進入時，可能會出現置管誤入胸導管；經腋靜脈入路的輸液港可能會導致臂叢神經損傷，發生率達0.1%～12%。為了避免以上穿刺併發症的發生，手術醫師需具備紮實的理論基礎及操作基本功，應將無菌觀念和局部解剖置於同等重要的位置。根據患者病情，選擇合適的靜脈進行穿刺，藉助超聲引導下穿刺以提高一次穿刺成功率。
2.1.2導管異位或移位：導管異位或移位是指導管尖端位於上腔靜脈以外的部位，包括頸內靜脈、心臟、對側無名靜脈等，與導管留置深度不夠或過長、患者咳嗽、噁心、嘔吐等導致胸腹壓突然增高有關。在輸液港植入過程中，彩超引導下將導管尖端置於上腔靜脈與右心房交界處上約1.00～1.50 cm處較為安全，可減少導管異位或移位的發生風險，減少導致胸腹壓增高的因素。
2.1.3空氣栓塞：機械因素或者導管移除後傷口未封閉均可造成空氣栓塞，臨床上非常少見，但如不能及時確診救治，可威脅患者生命安全。如果患者出現呼吸緊促、憋悶、紫紺、心前區渦輪樣雜音等，則預示可能發生空氣栓塞，應立即給予患者高濃度吸氧，置左側臥位。
2.1.4心律失常：導管過長或導管的機械刺激均可引起心律失常，其發生率低，臨床報道相對較少。導管、導絲進入右心房，刺激竇房結會引起心律失常，嚴重者會發生房顫和室顫。一旦發生，應立即抽出導管、導絲，為避免病情進一步惡化，必要時行藥物治療。
2.2術後併發症干預對策
2.2.1感染：導管相關性感染包括局部感染和全身感染。輸液港使用過程中引發的感染常包括囊袋感染、局部皮膚感染和導管感染。通常導管插入、導管材料、化療後白細胞減少、免疫力低下、沒有嚴格遵守無菌操作都被認為是導管相關性血流感染的發生原因。在輸液港的使用和維護中，護士應參加相關的專業培訓，特別是在使用或更換無損傷針時，應嚴格執行無菌操作技術。對於長期輸液者，遵守每7 d更換1次無損傷針的操作要求。化療後白細胞減少的患者，護士應每日觀察局部穿刺點及注射座周圍皮膚有無紅、腫、熱、痛。如有感染髮生，遵醫囑給予全身抗感染治療，對於持續高熱者，可考慮拔除輸液港，更換常規外周靜脈導管進行輸液治療。
2.2.2導管相關性血栓：導管相關性血栓包括導管內血栓和導管外血栓。導致血栓形成的原因有導管衝封管手法不正確、導管末端位置不佳、血液高凝狀態、血管壁受損或炎症、使用封管的肝素溶液濃度不佳等因素。常表現為回抽不出血、推注液體困難。定期沖洗維護導管可減少導管內血栓形成，發生血栓後用稀釋的尿激酶溶液連接三通管，反覆抽吸進行疏通。導管外血栓常為置管靜脈發生的血栓，表現在一側肢體或顏面部的腫脹，及時行影像學檢查，瞭解血栓情況，遵醫囑進行溶栓治療。
2.2.3導管夾閉綜合徵：導管夾閉綜合徵也稱Pinch-off綜合徵，是非常嚴重的併發症。常由於植入導管所處的解剖空間狹小、患者劇烈活動或採取特定體位時導管受到擠壓所致。表現為輸液困難、推注費力、鎖骨下不適、或採取某種體位輸液不暢，有導致導管斷裂的風險。護理人員在知曉可能導致Pinch-off綜合徵發生原因基礎上，指導患者減少術側上肢的劇烈活動或負重。輸液中患者出現腫脹、疼痛時應立即停止輸液，拍攝X線以確定導管位置及受壓情況，及時調整，必要時拔除輸液港。
2.2.4導管脫落或斷裂：導管脫落或斷裂是最嚴重的併發症。其發生原因有導管夾閉綜合徵、導管本身質量問題、導管鎖釦鬆解、手術中導管被銳器破壞、患者劇烈運動或咳嗽導致胸腹腔壓力增高等。表現為回抽無回血、推注時局部有腫脹。若脫落或斷裂達心室內，可引起血壓下降、心率增快等循環障礙表現。護理人員在植入輸液港時應仔細檢查產品質量，避免異常。密切觀察患者輸注部位，如有腫脹、疼痛症狀，應立即停止輸液，行胸部X線正位片明確，一旦確診儘快採取介入手術治療，取出導管脫落或斷裂部分。
2.2.5導管堵塞：導管堵塞發生率隨輸液港使用時間的增長而增加。根據堵塞程度分為不完全性堵塞和完全性堵塞；按原因分析又分為血栓性堵塞和非血栓性堵塞。有研究表明，非血栓性堵塞佔導管堵塞的42%，血栓性堵塞佔25%。腫瘤的姑息性治療、導管打折、未遵守規程定期維護、封管操作不當、血液返流等都是造成導管堵塞的原因。避免導管堵塞的關鍵在於護士要嚴格掌握衝封管的時機，做好脈衝式衝管和正壓封管。輸液期間正確安排輸液順序，合理使用生理鹽水進行衝管，對於治療間歇期，按常規28 d維護1次。一旦發生導管堵塞，首先行胸部X線查明堵管的原因並分析，不同原因導致堵管的處理方法是不同的，血栓性堵塞可用尿激酶溶栓，採用三通負壓的方法，待將溶解的血凝塊抽出，再使用生理鹽水以脈衝式方法徹底沖洗乾淨，輸液港方可繼續使用。非血栓性堵塞則根據X線報告及時調整，必要時拔除輸液港。
2.2.6藥物外滲：推注藥物或輸液時，液體滲入皮下組織或漏出體外為藥物外滲。其原因有置入輸液港側頸肩部的劇烈活動、頻繁咳嗽致無損傷針移動、無損傷針未插入注射底座、無損傷針固定不到位有鬆脫、導管鎖脫落、導管破裂或斷裂、注射座損壞等。一旦發生藥液外滲，護士應立即查明原因，若檢測導管破損，應立即更換導管。輸液港使用中必須嚴格使用國家規定的整套無損傷針，穿刺到位並妥善固定，根據靜脈輸液相關條例，正確的給予衝封管。做好患者健康教育，避免置港側劇烈活動，防止針頭脫落。密切觀察輸液期間反應，及時做好相應處理。
3小結
在輸液港的使用過程中，護理人員應加強輸液港的觀察和維護。穿刺操作應由接受培訓的專科護士施行，穿刺時需使用專用穿刺針，操作過程需嚴格遵循無菌操作原則。輸注藥物需回抽觀察有無阻力，以及時發現導管是否通暢，避免導管阻塞，必要時行相關檢查，排除導管異位、移位或血栓形成；不耐高壓的港體禁止做高壓造影等檢查；靜脈輸液結束後需用生理鹽水沖洗輸液港，方法為脈衝式沖洗，避免導管附壁藥物殘留。規範沖洗和封管是預防導管阻塞的關鍵，使用100 kU/L肝素鹽水封管能有效預防導管周圍纖維蛋白鞘形成，有助於預防血栓的形成。每日使用輸液港的患者，建議每週更換穿刺針1次。高凝狀態患者可行預防性抗凝；保持注射座皮膚清潔，及時給予酒精或碘伏換藥操作。應告知患者避免肢體劇烈活動，避免機械性靜脈炎的發生，或進一步加重乳癌術後淋巴水腫。應定期行X線檢查，以確認導管有無移位。
手術聯合術後輔助化療已成為乳腺癌治療的主要方式，中心靜脈作為術後化療的首選靜脈，各類輸注方式不斷湧現，輸液港由於其各項優點成為多數患者的首選。但是完全植入式輸液港結構複雜，植入、應用及取出都需要相關工作人員具備一定的技術要求，其併發症相對少見，然而一旦發生，處理起來相對複雜，這就要求護理人員在日常工作中要具備善於觀察的職業素養和防勝於治的職業理念，及時發現患者所述不適，提前告知相關注意事項，細心操作，耐心處理，從而盡最大可能預防輸液港併發症，讓輸液港服務於乳腺癌術後化療及其他相關患者。
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