宮頸癌是女性健康殺手，是全球範圍內威脅女性健康的危險因素，國際癌症研究機構估計在2012年有528 000例新發宮頸癌和2660 000人死於宮頸癌。宮頸癌以其極高的死亡率在全球範圍內引起關注。世界範圍內現行的宮頸癌篩查方式多以WHO推行的篩查方式為主，包括巴氏塗片、乙酸目視檢查(VIA)和人類乳頭瘤病毒DNA檢測(HPV-DNA檢測)。可靠的篩查方法可降低宮頸癌發病率和死亡率。在發達國家及高收入人群中，宮頸癌的篩查率及檢出率均較高，使其死亡率遠遠低於發展中國家及低收入人群。而在發展中國家中，宮頸癌的發病率及死亡率仍佔極高的比率，使得篩查的任務尤為突出。
目前在發展中國家宮頸癌篩查率低的原因有很多，比如:政府及衛生機關重視程度不足、投入資金不足、醫療人員不足和衛生系統基礎設施缺乏等，尤其在某些非洲國家中表現較為明顯，致使很多人就診時已經處於宮頸癌晚期；女性個人自我意識及健康意識的薄弱，如無法明確宮頸癌相關傳播途徑及HPV與宮頸癌的關係；宮頸癌篩查本身費用較昂貴，大多數低收入家庭無法承擔或者無法定期篩查；眾多醫務工作者無法適時且恰當地宣傳篩查的益處。多種因素導致其篩查率低下，使得宮頸癌發病率及死亡率升高。目前，鑑於發展中國家女性對宮頸癌相關知識的缺乏，健康信念模式(HBM)被提出用以解決自我意識和健康知識對個人健康行為的影響。根據HBM，外界的影響因素、對疾病的看法，往往預示著人們採取健康行動的可能性。HBM作為一個概念性框架，用來幫助醫務人員指導人們依據個人的健康意願從事特定的健康行為。
HBM可用於評估教育需求，教育是預防宮頸癌的關鍵。教育可以使女性理解宮頸癌的篩查過程和預防措施，掌握最基礎的解剖學知識，同時接受關於宮頸癌相關不良因素(如吸菸)的教育。女性的健康知識水平影響著她們尋求健康的行為，據此有人提出:特定的宮頸癌知識是決定篩查的主要因素。
現有的宮頸癌篩查相關資料
發展中國家與美國的宮頸癌發病率、篩查覆蓋率、篩查情況對比見表1，反映出發展中國家宮頸癌發病率均較高，而發展中國家之間的發病率也存在差異:在肯尼亞、坦桑尼亞和南非的發病率最高，如在坦桑尼亞，其發病率為54/100000，而伊朗和泰國，可能受其宗教及文化的影響，發病率相對較低。與高收入國家相比，發展中國家的平均篩查時間間隔相對較長，且多數國家缺少統一的篩查標準。
經濟因素與宮頸癌篩查的關係
目前對於發展中國家來說，宮頸癌的預防、篩查及日後的臨床治療是重大的經濟負擔。VIA是一種較低資源消耗的篩查方法，在多數非洲國家中可以成為宮頸癌篩查的首選，對於這些國家來說，與基於細胞學的篩查相比，更適用於宮頸癌篩查。從成本效益方面來說，如在印尼的一項研究中發現，單獨使用VIA篩選與VIA篩查結合HPV疫苗，宮頸癌的發病率分別減少了7.9%和58.5%，相當於在10萬人次中避免了25人次和98人次的死亡。並且，單獨的VIA篩查花費為3126國際美元/質量調整壽命年［(I$)/(QALY)］，HPV疫苗聯合VIA篩查花費為1863 I$/QALY，顯然HPV疫苗聯合VIA篩查在國際美元花費方面產生較低的增量效益成本比率。根據WHO的建議，HPV疫苗和VIA都可以認為是宮頸癌篩查中具有經濟效益的干預措施。
在坦桑尼亞達累斯薩拉姆海洋公路癌症研究所(ORCI)的一項研究中，研究者對比了進行宮頸癌篩查與未行宮頸癌篩查患者的治療花費後發現:接受宮頸癌篩查比未接受篩查具有更高的經濟學效益。另外，宮頸癌篩查計劃的實施可以降低早期宮頸癌患者的死亡率。同時，宮頸癌篩查覆蓋率的擴大對日後的社會經濟學效益意義重大。此外，宮頸癌疫苗的使用對節省篩查的經濟支出有重要的作用。
發達國家的宮頸癌篩查方案對大多數發展中國家無效，主要是由於發展中國家中普遍存在的經濟問題，如:政府經濟及個人經濟無法顧及；婦女本身缺乏對宮頸癌疾病的瞭解，不熟悉預防概念，婦女自身地位低下，缺乏家庭的支持，特別是丈夫的支持；醫療人員服務質量差等。
意識及認知與篩查之間的關係
對宮頸癌的意識及認知與其篩查率往往有密切的關係。在印度，儘管存在國家指導方針，宮頸癌篩查覆蓋率仍很低，這主要歸因於印度國家本身基礎設施之間的不平等、資源的匱乏和巨大的人口數量。因此，像在印度和中國這樣人口數量巨大的國家，預防宮頸癌的責任在於婦女本身。
在非洲加蓬婦女中，調查她們對“宮頸癌”、“巴氏塗片”和“HPV”的認識，結果發現:在接受採訪的所有女性中，91.6%聽說過宮頸癌，只有27.9%聽說過巴氏塗片；在聽說過巴氏塗片的婦女中，只有65.1%進行了宮頸癌篩查，68.3%只是聽到了醫生關於巴氏塗片的提議。未接受巴氏塗片檢查的最常見原因是忽視，其次是財政資源不足、擔心發現嚴重的疾病以及認為不重要。只有8%的參與者聽說過HPV，他們對HPV的認識水平一般。結果顯示加蓬婦女的宮頸癌知識水平很差。研究者提倡衛生人員和加蓬媒體努力宣傳相關知識，作為降低加蓬宮頸癌發病率和挽救婦女生命的核心，提出衛生人員及媒體可作為增強篩查意識的重要力量。
印度一項對809名婦女的研究顯示:只有其中的6.9%接受了篩查。三分之一的人表示希望進行宮頸癌篩查，但由於各種原因尚未實現。這些與宮頸癌知識有關的原因佔51.4%，如無症狀、不清楚巴氏試驗、認為沒有必要等等；其次是資源因素佔15.1%，如沒有時間、沒有錢等；心理社會因素佔10.2%，包括缺乏興趣、恐懼篩查程序等。關於健康和癌症的觀念可以成為婦女行宮頸癌篩查的障礙。
美國的一項研究顯示，隨著時間的推移，人們的HPV知識有所改善，但是在採用教育干預措施後，人們遵守HPV聯合篩查和長時間篩查的理念仍無改善。結果顯示，醫務工作者與患者討論HPV和宮頸癌的自然病史可能有助於增加對長時間篩查的依從性。因此，醫務人員在告知個人宮頸癌發生的風險、宣傳HPV和宮頸癌的自然史等方面發揮關鍵作用，這可能有助於減少患者的焦慮，使其接受和完成宮頸癌篩查。在肯尼亞農村進行的研究中發現:簡短的健康講座可以改善婦女對宮頸癌的認知，雖然最終並沒有增加篩查率，但是可以通過教育干預來增加患者的認識。在尼泊爾婦女中，只有5%的21～65歲女性曾經做過宮頸塗片檢查，雖然該地區中文盲和農村地區的患病率很低，為了提高總體篩查率，仍需要開展篩查工作，同時教育活動是有益的。以上研究表明，教育干預並不一定能增加宮頸癌的篩查率，但是可以改善婦女的認知，增加已篩查婦女的依從性。
宿命論和自我保健是不規律行宮頸癌篩查的兩個重要因素，同時婦女的自主權與其尋求健康的結果廣泛相關。對非洲萊索托女性研究其自主權、宮頸癌篩查知識及個人病史之間的關係後提示:婦女的自主權預示了健康尋求的結果，婦女自主權的增加一定程度上提高了宮頸癌篩查率。
發展中國家宮頸癌篩查覆蓋的障礙
發展中國家的宮頸癌篩查面臨多種障礙。與無國家組織的篩查相比，許多研究已經表明了國家有組織、有計劃篩查的優越性。然而事實上，國家篩查計劃還需與其他重要的公共衛生項目競爭。在印度，資源限制已成為篩查計劃實施的重大障礙，儘管有國家指導方針，篩查的覆蓋率之低仍是駭人聽聞的。1986年，WHO就估計:即使在擴大細胞學服務方面進行了大量的努力，也不可能使篩查覆蓋到四分之一的印度女性，在現在看來，此觀點仍不過時。
研究多個非洲國家宮頸癌篩查成本得出:“成本”在這些國家中往往是篩查廣泛實現的重要障礙。VIA提供了更經濟的篩選方法，但是缺乏VIA的基礎設施投入和專業培訓，使其普及方面仍然存在障礙。婦女自身的健康素養是篩查的另一個障礙，對泰國的宮頸癌篩查依從性研究表明:職業、婚姻狀況、子女人數、性生活、生命健康保險、口服避孕藥使用史、自我感知以及關於宮頸癌的知識與宮頸癌篩查具有相關性，調整並排除職業、婚姻狀況、子女數量和健康保險等相關因素的研究模型中，感知障礙和知識水平仍然是該地影響宮頸癌篩查的重要原因。這些調查結果表明:應該研究克服婦女就診篩查心理障礙的策略，例如使用醫療移動單位進行宮頸癌篩查。
在加強和推廣教育方面，要克服發展中國家婦女的負面觀念和知識缺陷，甚至是宗教信仰誤區。在尼日利亞的一項研究中，大多數參與者都聽說過宮頸癌，除了西南地區的穆斯林婦女從未聽說過宮頸癌。參與者認為，巫術、多個性伴侶和將草藥插入陰道可導致宮頸癌。研究者中只有1個人知道HPV。在基督教婦女中，大多數受訪者都聽說過宮頸癌篩查，並認為可以用來預防宮頸癌。當提及拒絕宮頸癌篩查的原因時，參與者提到了性格內向、醫療人員的性別、擔心結果洩露、對院內感染的恐懼、缺乏意識、在醫院的歧視以及需要配偶批准、宗教原因和文化習俗。這些障礙甚至在不同區域的同種宗教中有異。可見，宗教信仰也可成為宮頸癌篩查的障礙。因此，在多文化和多宗教社區提高宮頸癌篩查意識和篩查率時，選用干預措施時需考慮不同的文化和宗教信仰，以設計和實施有效的宮頸癌篩查干預方案。在不同宗教及不同文化信仰地區，宮頸癌篩查的普及方式也應因地制宜，儘可能排除宗教文化因素的影響，與此同時，對婦女男性伴侶的適當教育也對促進篩查起重要作用。
教育水平和地理位置等也可影響篩查，導致同一區域內不同教育程度或不同區域相同教育程度者的宮頸癌篩查率顯現出差異。泰國一項基於人群行為風險因素的調查顯示，過去5年中，全國範圍內有67.4%的30～60歲婦女進行過宮頸癌篩查，但是根據居住區域、教育程度和婚姻狀況的不同，篩查率有差異。儘管泰國的國家宮頸癌篩查計劃使得篩查覆蓋率已接近其國家目標，仍需要確定一些亞群體覆蓋率低的原因，以便針對性地進行干預，來增加這些群體的篩查覆蓋率。
篩查的挑戰也存在於發展中國家高教育水平的婦女群體中。來自南非大學婦女的一項研究結果表明，有15%的學生曾經有過性生活，並聽說過宮頸癌篩查、進行了巴氏試驗。但是宮頸癌知識與宮頸癌篩查率呈顯著負相關。在這些學生群體中，與沒有進行巴氏試驗的學生相比，曾經進行過巴氏測試的學生的篩查障礙得分明顯降低。結果提示:南非受過教育的婦女仍缺乏關於宮頸癌的完整信息；與沒有進行過巴氏試驗的學生相比，接受過巴氏試驗的學生宮頸癌篩查的障礙得分明顯較低。給予這些人正確的知識和信息，對改善宮頸癌的預後至關重要。
儘管有組織的宮頸癌篩查被認為是當今婦女重要的預防癌症的方法，但是如果將宮頸癌篩查與青春期前宮頸癌疫苗接種結合，預計可以大大降低發展中國家未來的疾病負擔。意大利共識會議表示，婦女接種疫苗後的宮頸癌篩查可以延遲至30歲開始，即接種後的第12年，從3年的間隔變成5年，在另一種程度上減少了宮頸癌篩查的障礙。
發展中國家中艾滋病病毒感染者的宮頸癌篩查
艾滋病病毒感染者要考慮在宮頸篩查中修改現有的篩查年齡標準及篩查後處理方法。在坦桑尼亞地區，對艾滋病的疫情認識不足，導致宮頸癌發病率高，晚期發現和治療不足導致每10萬名婦女年死亡率高達32%。在南非林波波省的艾滋病診所，為了解決艾滋病病毒感染者宮頸癌篩查的問題，研究者提出了“目視和治療”的篩查方法。具體操作是，對該診所的艾滋病患者進行VIA，檢查結果進行橫斷面研究，結果陽性的人行冷凍治療。使用VIA和冷凍治療的“目視和治療”方法，是WHO推薦的一種在婦女容易失訪或難以獲得醫療服務的人群中使用的宮頸癌篩查方法。通過這種方法，在較早階段採取積極干預措施，把HIV陽性的女性納入到現有的宮頸癌預防中，以便更及時解決和處理異常結果。
目前的普遍現狀及努力
發展中國家宮頸癌普遍缺乏篩查和預防，使降低死亡率面臨極大的挑戰。在發達國家，基於細胞學的宮頸癌篩查方法是國家篩查的標準方式，宮頸上皮內瘤變在發展為侵襲性癌症之前經常被檢測和治療。其未能在低資源國家廣泛採用和實施是由於成本較高、缺乏有質量保證的基礎設施和受過良好培訓的病理學家，以及競爭的公共衛生優先事項，如傳染病。
宮頸癌的知識可能會激勵婦女進行篩查或者預防，也被認為是婦女進行宮頸癌篩查的重要決定因素。與此同時，醫療保險與也與篩查相關，這作為發展中國家篩查狀況的重要預測因素也一直得到支持。根據國際研究人員的調查結果，形成了宮頸癌預防聯盟(ACCP)。ACCP支持開發適合低資源環境下篩查的細胞學替代品，得出的方案更適合發展中國家，且最具有經濟效益。ACCP學者認為，HPV-DNA檢測應該成為發展中國家的標準篩查方式，因為其具有敏感性及不需特殊技術，同時可延長篩選時間間隔。在HPV-DNA檢測不可用的地方，巴氏塗片是首選。WHO的指導方針將有助於確定最佳篩查和治療方案，具體取決於可獲得的特定資源。
總結
早期有效的篩查方案可以減少宮頸癌的發生。在發展中國家，宮頸癌預防和治療方面存在眾多障礙，許多婦女幾乎不瞭解篩查。篩查障礙表現在經濟因素、政策因素和個人因素等方方面面。即使政府提供免費篩查，由於地區文化差異及自身的各項原因，婦女有時也不會主動進行篩查。另外，醫療保健中心缺乏隱私、工作人員禮貌程度差、成本高昂以及婦女對宮頸癌疾病的恐懼都不利於篩查的進行，最終導致發展中國家宮頸癌篩查普及率很低。
政府篩查計劃的成功不但取決於其經濟投入力度，而且應將個人和社區納入到方案的規劃和執行中。診斷、治療、轉診及隨訪的及時性對成功的篩選程序也是必要的。
HBM可以應用於幫助醫療保健提供者制定程序可接受的宮頸癌篩查的方案。在發展中國家，醫務人員是患者的第一反映者和倡導者，因此專業的人員隊伍建設至關重要。HBM理論模型可以指導項目規劃，以改善婦女對宮頸癌篩查的理念，繼而增加篩查覆蓋率。
總之，應當儘量消除篩查障礙，使保障婦女健康的醫療方案得以成功實施。現已發現，發展中國家的HPV-DNA檢測是有效和可靠的，結合巴氏塗片可獲得更高的靈敏度。在經濟效益和樣品收集的簡單性方面，資源極度缺乏地區可首選VIA。HPV疫苗在許多發展中國家開始使用，並被認為能有效地減少宮頸癌發病及死亡。從長遠來看，宮頸癌疫苗免疫和篩查方案的組合可產生巨大的益處。
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