宫颈癌是女性健康杀手，是全球范围内威胁女性健康的危险因素，国际癌症研究机构估计在2012年有528 000例新发宫颈癌和2660 000人死于宫颈癌。宫颈癌以其极高的死亡率在全球范围内引起关注。世界范围内现行的宫颈癌筛查方式多以WHO推行的筛查方式为主，包括巴氏涂片、乙酸目视检查(VIA)和人类乳头瘤病毒DNA检测(HPV-DNA检测)。可靠的筛查方法可降低宫颈癌发病率和死亡率。在发达国家及高收入人群中，宫颈癌的筛查率及检出率均较高，使其死亡率远远低于发展中国家及低收入人群。而在发展中国家中，宫颈癌的发病率及死亡率仍占极高的比率，使得筛查的任务尤为突出。
目前在发展中国家宫颈癌筛查率低的原因有很多，比如:政府及卫生机关重视程度不足、投入资金不足、医疗人员不足和卫生系统基础设施缺乏等，尤其在某些非洲国家中表现较为明显，致使很多人就诊时已经处于宫颈癌晚期；女性个人自我意识及健康意识的薄弱，如无法明确宫颈癌相关传播途径及HPV与宫颈癌的关系；宫颈癌筛查本身费用较昂贵，大多数低收入家庭无法承担或者无法定期筛查；众多医务工作者无法适时且恰当地宣传筛查的益处。多种因素导致其筛查率低下，使得宫颈癌发病率及死亡率升高。目前，鉴于发展中国家女性对宫颈癌相关知识的缺乏，健康信念模式(HBM)被提出用以解决自我意识和健康知识对个人健康行为的影响。根据HBM，外界的影响因素、对疾病的看法，往往预示着人们采取健康行动的可能性。HBM作为一个概念性框架，用来帮助医务人员指导人们依据个人的健康意愿从事特定的健康行为。
HBM可用于评估教育需求，教育是预防宫颈癌的关键。教育可以使女性理解宫颈癌的筛查过程和预防措施，掌握最基础的解剖学知识，同时接受关于宫颈癌相关不良因素(如吸烟)的教育。女性的健康知识水平影响着她们寻求健康的行为，据此有人提出:特定的宫颈癌知识是决定筛查的主要因素。
现有的宫颈癌筛查相关资料
发展中国家与美国的宫颈癌发病率、筛查覆盖率、筛查情况对比见表1，反映出发展中国家宫颈癌发病率均较高，而发展中国家之间的发病率也存在差异:在肯尼亚、坦桑尼亚和南非的发病率最高，如在坦桑尼亚，其发病率为54/100000，而伊朗和泰国，可能受其宗教及文化的影响，发病率相对较低。与高收入国家相比，发展中国家的平均筛查时间间隔相对较长，且多数国家缺少统一的筛查标准。
经济因素与宫颈癌筛查的关系
目前对于发展中国家来说，宫颈癌的预防、筛查及日后的临床治疗是重大的经济负担。VIA是一种较低资源消耗的筛查方法，在多数非洲国家中可以成为宫颈癌筛查的首选，对于这些国家来说，与基于细胞学的筛查相比，更适用于宫颈癌筛查。从成本效益方面来说，如在印尼的一项研究中发现，单独使用VIA筛选与VIA筛查结合HPV疫苗，宫颈癌的发病率分别减少了7.9%和58.5%，相当于在10万人次中避免了25人次和98人次的死亡。并且，单独的VIA筛查花费为3126国际美元/质量调整寿命年［(I$)/(QALY)］，HPV疫苗联合VIA筛查花费为1863 I$/QALY，显然HPV疫苗联合VIA筛查在国际美元花费方面产生较低的增量效益成本比率。根据WHO的建议，HPV疫苗和VIA都可以认为是宫颈癌筛查中具有经济效益的干预措施。
在坦桑尼亚达累斯萨拉姆海洋公路癌症研究所(ORCI)的一项研究中，研究者对比了进行宫颈癌筛查与未行宫颈癌筛查患者的治疗花费后发现:接受宫颈癌筛查比未接受筛查具有更高的经济学效益。另外，宫颈癌筛查计划的实施可以降低早期宫颈癌患者的死亡率。同时，宫颈癌筛查覆盖率的扩大对日后的社会经济学效益意义重大。此外，宫颈癌疫苗的使用对节省筛查的经济支出有重要的作用。
发达国家的宫颈癌筛查方案对大多数发展中国家无效，主要是由于发展中国家中普遍存在的经济问题，如:政府经济及个人经济无法顾及；妇女本身缺乏对宫颈癌疾病的了解，不熟悉预防概念，妇女自身地位低下，缺乏家庭的支持，特别是丈夫的支持；医疗人员服务质量差等。
意识及认知与筛查之间的关系
对宫颈癌的意识及认知与其筛查率往往有密切的关系。在印度，尽管存在国家指导方针，宫颈癌筛查覆盖率仍很低，这主要归因于印度国家本身基础设施之间的不平等、资源的匮乏和巨大的人口数量。因此，像在印度和中国这样人口数量巨大的国家，预防宫颈癌的责任在于妇女本身。
在非洲加蓬妇女中，调查她们对“宫颈癌”、“巴氏涂片”和“HPV”的认识，结果发现:在接受采访的所有女性中，91.6%听说过宫颈癌，只有27.9%听说过巴氏涂片；在听说过巴氏涂片的妇女中，只有65.1%进行了宫颈癌筛查，68.3%只是听到了医生关于巴氏涂片的提议。未接受巴氏涂片检查的最常见原因是忽视，其次是财政资源不足、担心发现严重的疾病以及认为不重要。只有8%的参与者听说过HPV，他们对HPV的认识水平一般。结果显示加蓬妇女的宫颈癌知识水平很差。研究者提倡卫生人员和加蓬媒体努力宣传相关知识，作为降低加蓬宫颈癌发病率和挽救妇女生命的核心，提出卫生人员及媒体可作为增强筛查意识的重要力量。
印度一项对809名妇女的研究显示:只有其中的6.9%接受了筛查。三分之一的人表示希望进行宫颈癌筛查，但由于各种原因尚未实现。这些与宫颈癌知识有关的原因占51.4%，如无症状、不清楚巴氏试验、认为没有必要等等；其次是资源因素占15.1%，如没有时间、没有钱等；心理社会因素占10.2%，包括缺乏兴趣、恐惧筛查程序等。关于健康和癌症的观念可以成为妇女行宫颈癌筛查的障碍。
美国的一项研究显示，随着时间的推移，人们的HPV知识有所改善，但是在采用教育干预措施后，人们遵守HPV联合筛查和长时间筛查的理念仍无改善。结果显示，医务工作者与患者讨论HPV和宫颈癌的自然病史可能有助于增加对长时间筛查的依从性。因此，医务人员在告知个人宫颈癌发生的风险、宣传HPV和宫颈癌的自然史等方面发挥关键作用，这可能有助于减少患者的焦虑，使其接受和完成宫颈癌筛查。在肯尼亚农村进行的研究中发现:简短的健康讲座可以改善妇女对宫颈癌的认知，虽然最终并没有增加筛查率，但是可以通过教育干预来增加患者的认识。在尼泊尔妇女中，只有5%的21～65岁女性曾经做过宫颈涂片检查，虽然该地区中文盲和农村地区的患病率很低，为了提高总体筛查率，仍需要开展筛查工作，同时教育活动是有益的。以上研究表明，教育干预并不一定能增加宫颈癌的筛查率，但是可以改善妇女的认知，增加已筛查妇女的依从性。
宿命论和自我保健是不规律行宫颈癌筛查的两个重要因素，同时妇女的自主权与其寻求健康的结果广泛相关。对非洲莱索托女性研究其自主权、宫颈癌筛查知识及个人病史之间的关系后提示:妇女的自主权预示了健康寻求的结果，妇女自主权的增加一定程度上提高了宫颈癌筛查率。
发展中国家宫颈癌筛查覆盖的障碍
发展中国家的宫颈癌筛查面临多种障碍。与无国家组织的筛查相比，许多研究已经表明了国家有组织、有计划筛查的优越性。然而事实上，国家筛查计划还需与其他重要的公共卫生项目竞争。在印度，资源限制已成为筛查计划实施的重大障碍，尽管有国家指导方针，筛查的覆盖率之低仍是骇人听闻的。1986年，WHO就估计:即使在扩大细胞学服务方面进行了大量的努力，也不可能使筛查覆盖到四分之一的印度女性，在现在看来，此观点仍不过时。
研究多个非洲国家宫颈癌筛查成本得出:“成本”在这些国家中往往是筛查广泛实现的重要障碍。VIA提供了更经济的筛选方法，但是缺乏VIA的基础设施投入和专业培训，使其普及方面仍然存在障碍。妇女自身的健康素养是筛查的另一个障碍，对泰国的宫颈癌筛查依从性研究表明:职业、婚姻状况、子女人数、性生活、生命健康保险、口服避孕药使用史、自我感知以及关于宫颈癌的知识与宫颈癌筛查具有相关性，调整并排除职业、婚姻状况、子女数量和健康保险等相关因素的研究模型中，感知障碍和知识水平仍然是该地影响宫颈癌筛查的重要原因。这些调查结果表明:应该研究克服妇女就诊筛查心理障碍的策略，例如使用医疗移动单位进行宫颈癌筛查。
在加强和推广教育方面，要克服发展中国家妇女的负面观念和知识缺陷，甚至是宗教信仰误区。在尼日利亚的一项研究中，大多数参与者都听说过宫颈癌，除了西南地区的穆斯林妇女从未听说过宫颈癌。参与者认为，巫术、多个性伴侣和将草药插入阴道可导致宫颈癌。研究者中只有1个人知道HPV。在基督教妇女中，大多数受访者都听说过宫颈癌筛查，并认为可以用来预防宫颈癌。当提及拒绝宫颈癌筛查的原因时，参与者提到了性格内向、医疗人员的性别、担心结果泄露、对院内感染的恐惧、缺乏意识、在医院的歧视以及需要配偶批准、宗教原因和文化习俗。这些障碍甚至在不同区域的同种宗教中有异。可见，宗教信仰也可成为宫颈癌筛查的障碍。因此，在多文化和多宗教社区提高宫颈癌筛查意识和筛查率时，选用干预措施时需考虑不同的文化和宗教信仰，以设计和实施有效的宫颈癌筛查干预方案。在不同宗教及不同文化信仰地区，宫颈癌筛查的普及方式也应因地制宜，尽可能排除宗教文化因素的影响，与此同时，对妇女男性伴侣的适当教育也对促进筛查起重要作用。
教育水平和地理位置等也可影响筛查，导致同一区域内不同教育程度或不同区域相同教育程度者的宫颈癌筛查率显现出差异。泰国一项基于人群行为风险因素的调查显示，过去5年中，全国范围内有67.4%的30～60岁妇女进行过宫颈癌筛查，但是根据居住区域、教育程度和婚姻状况的不同，筛查率有差异。尽管泰国的国家宫颈癌筛查计划使得筛查覆盖率已接近其国家目标，仍需要确定一些亚群体覆盖率低的原因，以便针对性地进行干预，来增加这些群体的筛查覆盖率。
筛查的挑战也存在于发展中国家高教育水平的妇女群体中。来自南非大学妇女的一项研究结果表明，有15%的学生曾经有过性生活，并听说过宫颈癌筛查、进行了巴氏试验。但是宫颈癌知识与宫颈癌筛查率呈显著负相关。在这些学生群体中，与没有进行巴氏试验的学生相比，曾经进行过巴氏测试的学生的筛查障碍得分明显降低。结果提示:南非受过教育的妇女仍缺乏关于宫颈癌的完整信息；与没有进行过巴氏试验的学生相比，接受过巴氏试验的学生宫颈癌筛查的障碍得分明显较低。给予这些人正确的知识和信息，对改善宫颈癌的预后至关重要。
尽管有组织的宫颈癌筛查被认为是当今妇女重要的预防癌症的方法，但是如果将宫颈癌筛查与青春期前宫颈癌疫苗接种结合，预计可以大大降低发展中国家未来的疾病负担。意大利共识会议表示，妇女接种疫苗后的宫颈癌筛查可以延迟至30岁开始，即接种后的第12年，从3年的间隔变成5年，在另一种程度上减少了宫颈癌筛查的障碍。
发展中国家中艾滋病病毒感染者的宫颈癌筛查
艾滋病病毒感染者要考虑在宫颈筛查中修改现有的筛查年龄标准及筛查后处理方法。在坦桑尼亚地区，对艾滋病的疫情认识不足，导致宫颈癌发病率高，晚期发现和治疗不足导致每10万名妇女年死亡率高达32%。在南非林波波省的艾滋病诊所，为了解决艾滋病病毒感染者宫颈癌筛查的问题，研究者提出了“目视和治疗”的筛查方法。具体操作是，对该诊所的艾滋病患者进行VIA，检查结果进行横断面研究，结果阳性的人行冷冻治疗。使用VIA和冷冻治疗的“目视和治疗”方法，是WHO推荐的一种在妇女容易失访或难以获得医疗服务的人群中使用的宫颈癌筛查方法。通过这种方法，在较早阶段采取积极干预措施，把HIV阳性的女性纳入到现有的宫颈癌预防中，以便更及时解决和处理异常结果。
目前的普遍现状及努力
发展中国家宫颈癌普遍缺乏筛查和预防，使降低死亡率面临极大的挑战。在发达国家，基于细胞学的宫颈癌筛查方法是国家筛查的标准方式，宫颈上皮内瘤变在发展为侵袭性癌症之前经常被检测和治疗。其未能在低资源国家广泛采用和实施是由于成本较高、缺乏有质量保证的基础设施和受过良好培训的病理学家，以及竞争的公共卫生优先事项，如传染病。
宫颈癌的知识可能会激励妇女进行筛查或者预防，也被认为是妇女进行宫颈癌筛查的重要决定因素。与此同时，医疗保险与也与筛查相关，这作为发展中国家筛查状况的重要预测因素也一直得到支持。根据国际研究人员的调查结果，形成了宫颈癌预防联盟(ACCP)。ACCP支持开发适合低资源环境下筛查的细胞学替代品，得出的方案更适合发展中国家，且最具有经济效益。ACCP学者认为，HPV-DNA检测应该成为发展中国家的标准筛查方式，因为其具有敏感性及不需特殊技术，同时可延长筛选时间间隔。在HPV-DNA检测不可用的地方，巴氏涂片是首选。WHO的指导方针将有助于确定最佳筛查和治疗方案，具体取决于可获得的特定资源。
总结
早期有效的筛查方案可以减少宫颈癌的发生。在发展中国家，宫颈癌预防和治疗方面存在众多障碍，许多妇女几乎不了解筛查。筛查障碍表现在经济因素、政策因素和个人因素等方方面面。即使政府提供免费筛查，由于地区文化差异及自身的各项原因，妇女有时也不会主动进行筛查。另外，医疗保健中心缺乏隐私、工作人员礼貌程度差、成本高昂以及妇女对宫颈癌疾病的恐惧都不利于筛查的进行，最终导致发展中国家宫颈癌筛查普及率很低。
政府筛查计划的成功不但取决于其经济投入力度，而且应将个人和社区纳入到方案的规划和执行中。诊断、治疗、转诊及随访的及时性对成功的筛选程序也是必要的。
HBM可以应用于帮助医疗保健提供者制定程序可接受的宫颈癌筛查的方案。在发展中国家，医务人员是患者的第一反映者和倡导者，因此专业的人员队伍建设至关重要。HBM理论模型可以指导项目规划，以改善妇女对宫颈癌筛查的理念，继而增加筛查覆盖率。
总之，应当尽量消除筛查障碍，使保障妇女健康的医疗方案得以成功实施。现已发现，发展中国家的HPV-DNA检测是有效和可靠的，结合巴氏涂片可获得更高的灵敏度。在经济效益和样品收集的简单性方面，资源极度缺乏地区可首选VIA。HPV疫苗在许多发展中国家开始使用，并被认为能有效地减少宫颈癌发病及死亡。从长远来看，宫颈癌疫苗免疫和筛查方案的组合可产生巨大的益处。
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