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原理：听诊法与示波法
首先复习一下我们临床最常用的测量血压的方法——袖带加压法。
该法 1905 年由俄国外科医生 Nikolai Korotkoff 首先发现。按照柯氏（Korotkoff）分期法，血压计汞柱下降过程中，第一次肱动脉搏动声响时汞柱对应数值为收缩压（第一期），之后搏动声音逐渐增强（第二期），继而出现吹风样杂音（第三期），然后声音突然减弱而低沉（第四期），最终声音消失时汞柱对应数值为舒张压。特别需要指出的是，对于妊娠女性、严重贫血、甲亢等高血流动力学状态者以及主动脉瓣关闭不全者，柯氏音可能不完全消失，则第四期可做为舒张压。
听诊法与示波法
上述柯氏（Korotkoff）分期法对应的血压测量方法称为听诊法，如图片的右上半部分所示。
随着技术的进步，电子血压计的应用愈发普遍。图片的左下部分就说明了电子血压计的一种常用的工作原理，即示波法。电子血压计对袖带自动充气，到一定压力（一般比收缩压高出 30~50 mmHg）后停止加压，放气到一定程度后，血流就能通过血管，产生一定的振荡波，振荡波通过血压计软管传播到压力传感器，随着放气的进行，振荡波的振幅越来越大，至最大值，再放气由于袖带与手臂的接触越松，振荡波的振幅逐渐变小。
简言之，血管产生振荡波，通过袖带及软管，传至压力传感器，并通过一定的算法，转换为对应的血压数值。在 MAP 的位置，通过类似产生共振的原理，血管振荡波的
振幅到达最大。而SAP、DAP的测定，则是以血管振荡波振幅最大处为参考点，向前寻找峰值的 45% 处，对应的血压数值为 SAP，向后寻找峰值的 75% 处，对应的血压数值为 DAP，但值得注意的是，45% 与 75% 这两个数值，不同厂家的设定值并不一致。2
我们量的血压准吗？
早在 60 余年前，美国心脏学会动脉血压记录委员会就指出，血压计并不能够精确的测定动脉血压。
1967 年，以循环休克患者为研究对象，以直接的有创血压检测为金标准，评估听诊法的准确性。研究表明，28%的患者，两者测定值偏差在 11~20 mmHg，而高达 72%的患者，两者测定值偏差＞20 mmHg。
2000 年的另一项研究，以 ICU 住院患者患者为研究对象，评估
示波法的准确性，仍以直接的有创血压检测为金标准，仅39%的患者，两者测定值偏差 ＜10 mmHg，处于可以接受的偏差范围内。
两种方法的准确性评估
可见，无创血压监测的准确性不容乐观，但较 50 年前，目前已经有所改善。
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电子血压计，应该怎么用？
如何进一步改善电子血压计，也就是示波法血压监测的准确性？首先很遗憾的是，大部分内容是我们临床应用时无法处理的，包括：
• 压力传感器的压力转换算法目前尚无统一标准。
• MAP 定义：标准统一，振幅最高点，最准确，有创血压监测 ± 5 mmHg，但对于血管顺应性差者，MAP 测定值偏低。
• SAP 定义：无统一标准，但偏差尚可接受。
• DAP 定义：无统一标准，与听诊法测定数值相比，准确性最差，部分厂家已经尝试通过积分法进一步改良。
我们能够处理的部分主要包括袖带与软管：
袖带：
• 袖带的长 ≥ 0.8×上臂周长
• 袖带的宽 ≥ 0.4×上臂周长
• 上臂周长定义为：肩肘中线处测定
袖带过大的影响不大，但袖带过小会引起测量值假性升高。
量血压时需选择合适的袖带
软管：
• 软管保持舒畅，避免挤压、打折
• 软管避免沾染或进入液体
• 与压力传感器的相对位置不影响测定
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监护仪的使用
回到临床，目前我院最为常用的监护仪为 Philips Intellivue 系列。以较为先进的
MP50为例，通过对其使用说明书的学习，我们发现，其工作原理为振量计法，即示波法，但未阐明压力转换算法，MAP 定义为振幅最高点，而 SAP 及DAP 的定义说明书中未明确说明。说明书中强调，与动脉内压测量或听诊测量（五期）比较，该监护仪的血压测定符合相关规范（ANSI/AAMI SP10-1992），但同时这也告诉我们，对于之前我们提到的柯氏音不完全消失的人群，这类无创血压监测，存在潜在的超出规范的不准确性。
Philips Intellivue 系列
使用该类监护仪进行无创血压监测时，务必要使用合适的病人类别选择（成人、新生儿等），同时对于以下情况，测量可能存在严重的不准确性或完全无法进行：
• 不适用于极端心率（＜40 bpm 或 ＞300 bpm）的病人
• 不适用于患有严重心律失常等导致动脉压力振荡波不规律疾病的病人
• 过量、持续运动者，如寒战、肢体痉挛的病人
• 血压快速变化者
• 严重休克或体温过低者（周边血流↓，振荡波↓）
• 肢体极度肥胖、水肿者（脂肪/水肿层↑，振荡波↓）
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Take Home Message
| 无创血压监测准确性不佳，主要原因为方法学的不完善。
| 选择正确的病人类别、合适的袖带以及保持软管的良好工作状态，是改善测定结果我们能够做的部分。
| 对于危重或者不适用于无创血压监测的病人，可考虑行有创/直接血压监测。
参考文献：
1. Pickering TG,Hall JE, Appel LJ, et al. Recommendations for blood pressure measurement inhumans and experimental animals: Part 1: Blood pressure measurement in humans:a statement for professionals from the Sub-committee of Professional and PublicEducation of the American Heart Association Council on High Blood PressureResearch. Circulation 2005; 111:697–716.
2. Paul L. Marino.Marino’s The ICU Book. 4th ed. Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams &Wilkins, 2014; 123-128.
3. 欧阳钦，临床诊断学，第2版。人民卫生出版社，2010；222-223。
审阅：徐长卿根
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