1
原理：聽診法與示波法
首先複習一下我們臨床最常用的測量血壓的方法——袖帶加壓法。
該法 1905 年由俄國外科醫生 Nikolai Korotkoff 首先發現。按照柯氏（Korotkoff）分期法，血壓計汞柱下降過程中，第一次肱動脈搏動聲響時汞柱對應數值為收縮壓（第一期），之後搏動聲音逐漸增強（第二期），繼而出現吹風樣雜音（第三期），然後聲音突然減弱而低沉（第四期），最終聲音消失時汞柱對應數值為舒張壓。特別需要指出的是，對於妊娠女性、嚴重貧血、甲亢等高血流動力學狀態者以及主動脈瓣關閉不全者，柯氏音可能不完全消失，則第四期可做為舒張壓。
聽診法與示波法
上述柯氏（Korotkoff）分期法對應的血壓測量方法稱為聽診法，如圖片的右上半部分所示。
隨著技術的進步，電子血壓計的應用愈發普遍。圖片的左下部分就說明了電子血壓計的一種常用的工作原理，即示波法。電子血壓計對袖帶自動充氣，到一定壓力（一般比收縮壓高出 30~50 mmHg）後停止加壓，放氣到一定程度後，血流就能通過血管，產生一定的振盪波，振盪波通過血壓計軟管傳播到壓力傳感器，隨著放氣的進行，振盪波的振幅越來越大，至最大值，再放氣由於袖帶與手臂的接觸越松，振盪波的振幅逐漸變小。
簡言之，血管產生振盪波，通過袖帶及軟管，傳至壓力傳感器，並通過一定的算法，轉換為對應的血壓數值。在 MAP 的位置，通過類似產生共振的原理，血管振盪波的
振幅到達最大。而SAP、DAP的測定，則是以血管振盪波振幅最大處為參考點，向前尋找峰值的 45% 處，對應的血壓數值為 SAP，向後尋找峰值的 75% 處，對應的血壓數值為 DAP，但值得注意的是，45% 與 75% 這兩個數值，不同廠家的設定值並不一致。2
我們量的血壓準嗎？
早在 60 餘年前，美國心臟學會動脈血壓記錄委員會就指出，血壓計並不能夠精確的測定動脈血壓。
1967 年，以循環休克患者為研究對象，以直接的有創血壓檢測為金標準，評估聽診法的準確性。研究表明，28%的患者，兩者測定值偏差在 11~20 mmHg，而高達 72%的患者，兩者測定值偏差＞20 mmHg。
2000 年的另一項研究，以 ICU 住院患者患者為研究對象，評估
示波法的準確性，仍以直接的有創血壓檢測為金標準，僅39%的患者，兩者測定值偏差 ＜10 mmHg，處於可以接受的偏差範圍內。
兩種方法的準確性評估
可見，無創血壓監測的準確性不容樂觀，但較 50 年前，目前已經有所改善。
3
電子血壓計，應該怎麼用？
如何進一步改善電子血壓計，也就是示波法血壓監測的準確性？首先很遺憾的是，大部分內容是我們臨床應用時無法處理的，包括：
• 壓力傳感器的壓力轉換算法目前尚無統一標準。
• MAP 定義：標準統一，振幅最高點，最準確，有創血壓監測 ± 5 mmHg，但對於血管順應性差者，MAP 測定值偏低。
• SAP 定義：無統一標準，但偏差尚可接受。
• DAP 定義：無統一標準，與聽診法測定數值相比，準確性最差，部分廠家已經嘗試通過積分法進一步改良。
我們能夠處理的部分主要包括袖帶與軟管：
袖帶：
• 袖帶的長 ≥ 0.8×上臂周長
• 袖帶的寬 ≥ 0.4×上臂周長
• 上臂周長定義為：肩肘中線處測定
袖帶過大的影響不大，但袖帶過小會引起測量值假性升高。
量血壓時需選擇合適的袖帶
軟管：
• 軟管保持舒暢，避免擠壓、打折
• 軟管避免沾染或進入液體
• 與壓力傳感器的相對位置不影響測定
4
監護儀的使用
回到臨床，目前我院最為常用的監護儀為 Philips Intellivue 系列。以較為先進的
MP50為例，通過對其使用說明書的學習，我們發現，其工作原理為振量計法，即示波法，但未闡明壓力轉換算法，MAP 定義為振幅最高點，而 SAP 及DAP 的定義說明書中未明確說明。說明書中強調，與動脈內壓測量或聽診測量（五期）比較，該監護儀的血壓測定符合相關規範（ANSI/AAMI SP10-1992），但同時這也告訴我們，對於之前我們提到的柯氏音不完全消失的人群，這類無創血壓監測，存在潛在的超出規範的不準確性。
Philips Intellivue 系列
使用該類監護儀進行無創血壓監測時，務必要使用合適的病人類別選擇（成人、新生兒等），同時對於以下情況，測量可能存在嚴重的不準確性或完全無法進行：
• 不適用於極端心率（＜40 bpm 或 ＞300 bpm）的病人
• 不適用於患有嚴重心律失常等導致動脈壓力振盪波不規律疾病的病人
• 過量、持續運動者，如寒戰、肢體痙攣的病人
• 血壓快速變化者
• 嚴重休克或體溫過低者（周邊血流↓，振盪波↓）
• 肢體極度肥胖、水腫者（脂肪/水腫層↑，振盪波↓）
5
Take Home Message
| 無創血壓監測準確性不佳，主要原因為方法學的不完善。
| 選擇正確的病人類別、合適的袖帶以及保持軟管的良好工作狀態，是改善測定結果我們能夠做的部分。
| 對於危重或者不適用於無創血壓監測的病人，可考慮行有創/直接血壓監測。
參考文獻：
1. Pickering TG,Hall JE, Appel LJ, et al. Recommendations for blood pressure measurement inhumans and experimental animals: Part 1: Blood pressure measurement in humans:a statement for professionals from the Sub-committee of Professional and PublicEducation of the American Heart Association Council on High Blood PressureResearch. Circulation 2005; 111:697–716.
2. Paul L. Marino.Marino’s The ICU Book. 4th ed. Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams &Wilkins, 2014; 123-128.
3. 歐陽欽，臨床診斷學，第2版。人民衛生出版社，2010；222-223。
審閱：徐長卿根
閱讀更多 協和八 的文章
