新老之争——口服抗凝药物的选择

小编按：抗凝药物相信大家都不陌生，无论是经典老药华法林还是新型抗凝药如利伐沙班、达比加群酯等，都在临床工作中有广泛的应用，然而新药是否一定优于老药？这两类药物各自的适应症和注意事项又有哪些不同？我们节选自《华法林在新型口服抗凝药物时代的地位》一文，向大家介绍一下抗凝药物的相关知识。

抗凝治疗是血栓栓塞性疾病，尤其是肺栓塞防治的重要措施。

华法林作为经典的抗凝药物，从 20 世纪 50 年代起便开始应用，在国内曾拥有霸主地位。但其问题在于治疗窗口窄、且需要频繁监测国际标准化比值（INR）、易与多种食物及药物发生相互作用、起效和失效时间相对缓慢。

新型口服抗凝药物（NOACs）药代动力学稳定、可固定剂量使用、无须频繁监测凝血功能、与药物及食物相互作用少、安全性良好，但出血卒中及颅内出血风险高。

NOACs 为临床医生提供了更多用药选择，然而，目前仍有不少临床情况的抗凝治疗必须使用华法林，如何选择，我们可通过循证医学证据来判断。

两种药物应用的主要循证医学证据

非瓣膜性房颤

目前已有多项大规模前瞻性随机对照试验证实了 NOACs 在预防非瓣膜性房颤患者卒中或栓塞性事件中的疗效及安全性。

2016 年欧洲房颤管理指南建议所有具有抗凝适应证的非瓣膜性房颤患者，经过评估血栓和出血风险后均应优先选择 NOACs，其次选择华法林。

静脉血栓栓塞症

静脉血栓栓塞症（VTE）是继急性缺血性心脏病和卒中之后第 3 常见的心血管疾病，包括深静脉血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞症（PTE），发病率和死亡率高。

在 VTE 治疗方面，2016 年美国胸科医师学会（ACCP） 在 Chest 发表了第 10 版 VTE 治疗指南 （AT-10）给出如下建议：

1. 建议未合并恶性肿瘤的下肢 DVT 或 PTE 患者，前 3 个月的抗凝治疗推荐NOACs（达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班或依度沙班），其疗效优于维生素 K 拮抗剂（VKA）（2B 级）；如患者未能接受 NOACs 治疗，则优先选择 VKA，其次选择低分子肝素（2 级）；

2. 合并恶性肿瘤的下肢 DVT 或 PTE（癌症相关血栓）的患者，

下肢静脉血栓示意图

新型口服抗凝药物的局限性

适应证人群较华法林少

NOACs 在一些临床情况下被限制或禁忌使用：

1. 所有 NOACs 均未被批准用于孕妇、婴儿和儿童。

2. 因和华法林相比，NOACs 增加了血栓栓塞和出血风险，不推荐用于中重度二尖瓣狭窄和机械瓣膜置换术后的患者。

3. 在一些高血栓栓塞状态下（如恶性疾病和抗磷脂综合征）也不推荐用 NOACs。

4. 在慢性肾功能疾病患者中使用 NOACs 应非常小心，使用 NOACs 前必须进行肾功能评价；重度肾功能不全患者中不推荐使用 NOACs。

缺乏实验室评估抗凝效果的有效方法

NOACs 治疗一般无须常规进行抗凝监测，但在一些情况下，如紧急外科手术、急性缺血性卒中静脉溶栓、颅内出血、药物过量，抗凝评价则十分必要。然而目前尚无临床普遍开展的评价 NOACs 抗凝效果的特异性实验室检测方法。

缺乏效果确切的拮抗剂

对于华法林来说，维生素 K1 可确切逆转华法林的治疗作用。然而，目前国内尚缺乏效果确切的 NOACs 拮抗剂，一旦药物引起严重出血，如何紧急治疗便成为非常棘手的问题。

不规律服药血栓形成风险高

NOACs 例如达比加群酯，半衰期短，24 h 内即可代谢完全，如忘记按时服药可增加血栓形成的风险。对于特殊需要看护的老年患者或从事其他特殊职业的患者，如果经常忘记服药或顾虑费用擅自减少用药量时发生血栓的风险可能高于华法林。而华法林属于长效抗凝药物，短暂停药不会造成血栓形成。

价格昂贵

NOACs 的价格明显高于华法林，这不仅会增加国家和个人经济负担，同时也会影响患者的依从性。很多患者需要长期甚至终身抗凝治疗，一些患者因不能或不愿意负担高昂的药物费用而停用药物，使患者再次暴露于高血栓栓塞风险之下。在我国目前的医疗环境下，大量低收入人群可能无法负担 NOACs 费用，相对而言，华法林具有明显的价格优势。

目前所有关于 NOACs 有效性的试验均以华法林为对照，且均为非劣效性试验，尚无挑战华法林有效性的优效性试验。

另外，由于华法林廉价、有效，基于我国广阔的地域和人口现状，目前华法林在我国血栓栓塞性疾病防治中的重要临床地位不可或缺。

质控：小二仙草

《协和医学杂志》

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