新老之爭——口服抗凝藥物的選擇

小編按：抗凝藥物相信大家都不陌生，無論是經典老藥華法林還是新型抗凝藥如利伐沙班、達比加群酯等，都在臨床工作中有廣泛的應用，然而新藥是否一定優於老藥？這兩類藥物各自的適應症和注意事項又有哪些不同？我們節選自《華法林在新型口服抗凝藥物時代的地位》一文，向大家介紹一下抗凝藥物的相關知識。

抗凝治療是血栓栓塞性疾病，尤其是肺栓塞防治的重要措施。

華法林作為經典的抗凝藥物，從 20 世紀 50 年代起便開始應用，在國內曾擁有霸主地位。但其問題在於治療窗口窄、且需要頻繁監測國際標準化比值（INR）、易與多種食物及藥物發生相互作用、起效和失效時間相對緩慢。

新型口服抗凝藥物（NOACs）藥代動力學穩定、可固定劑量使用、無須頻繁監測凝血功能、與藥物及食物相互作用少、安全性良好，但出血卒中及顱內出血風險高。

NOACs 為臨床醫生提供了更多用藥選擇，然而，目前仍有不少臨床情況的抗凝治療必須使用華法林，如何選擇，我們可通過循證醫學證據來判斷。

兩種藥物應用的主要循證醫學證據

非瓣膜性房顫

目前已有多項大規模前瞻性隨機對照試驗證實了 NOACs 在預防非瓣膜性房顫患者卒中或栓塞性事件中的療效及安全性。

2016 年歐洲房顫管理指南建議所有具有抗凝適應證的非瓣膜性房顫患者，經過評估血栓和出血風險後均應優先選擇 NOACs，其次選擇華法林。

靜脈血栓栓塞症

靜脈血栓栓塞症（VTE）是繼急性缺血性心臟病和卒中之後第 3 常見的心血管疾病，包括深靜脈血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞症（PTE），發病率和死亡率高。

在 VTE 治療方面，2016 年美國胸科醫師學會（ACCP） 在 Chest 發表了第 10 版 VTE 治療指南 （AT-10）給出如下建議：

1. 建議未合併惡性腫瘤的下肢 DVT 或 PTE 患者，前 3 個月的抗凝治療推薦NOACs（達比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班或依度沙班），其療效優於維生素 K 拮抗劑（VKA）（2B 級）；如患者未能接受 NOACs 治療，則優先選擇 VKA，其次選擇低分子肝素（2 級）；

2. 合併惡性腫瘤的下肢 DVT 或 PTE（癌症相關血栓）的患者，

下肢靜脈血栓示意圖

新型口服抗凝藥物的侷限性

適應證人群較華法林少

NOACs 在一些臨床情況下被限制或禁忌使用：

1. 所有 NOACs 均未被批准用於孕婦、嬰兒和兒童。

2. 因和華法林相比，NOACs 增加了血栓栓塞和出血風險，不推薦用於中重度二尖瓣狹窄和機械瓣膜置換術後的患者。

3. 在一些高血栓栓塞狀態下（如惡性疾病和抗磷脂綜合徵）也不推薦用 NOACs。

4. 在慢性腎功能疾病患者中使用 NOACs 應非常小心，使用 NOACs 前必須進行腎功能評價；重度腎功能不全患者中不推薦使用 NOACs。

缺乏實驗室評估抗凝效果的有效方法

NOACs 治療一般無須常規進行抗凝監測，但在一些情況下，如緊急外科手術、急性缺血性卒中靜脈溶栓、顱內出血、藥物過量，抗凝評價則十分必要。然而目前尚無臨床普遍開展的評價 NOACs 抗凝效果的特異性實驗室檢測方法。

缺乏效果確切的拮抗劑

對於華法林來說，維生素 K1 可確切逆轉華法林的治療作用。然而，目前國內尚缺乏效果確切的 NOACs 拮抗劑，一旦藥物引起嚴重出血，如何緊急治療便成為非常棘手的問題。

不規律服藥血栓形成風險高

NOACs 例如達比加群酯，半衰期短，24 h 內即可代謝完全，如忘記按時服藥可增加血栓形成的風險。對於特殊需要看護的老年患者或從事其他特殊職業的患者，如果經常忘記服藥或顧慮費用擅自減少用藥量時發生血栓的風險可能高於華法林。而華法林屬於長效抗凝藥物，短暫停藥不會造成血栓形成。

價格昂貴

NOACs 的價格明顯高於華法林，這不僅會增加國家和個人經濟負擔，同時也會影響患者的依從性。很多患者需要長期甚至終身抗凝治療，一些患者因不能或不願意負擔高昂的藥物費用而停用藥物，使患者再次暴露於高血栓栓塞風險之下。在我國目前的醫療環境下，大量低收入人群可能無法負擔 NOACs 費用，相對而言，華法林具有明顯的價格優勢。

目前所有關於 NOACs 有效性的試驗均以華法林為對照，且均為非劣效性試驗，尚無挑戰華法林有效性的優效性試驗。

另外，由於華法林廉價、有效，基於我國廣闊的地域和人口現狀，目前華法林在我國血栓栓塞性疾病防治中的重要臨床地位不可或缺。

質控：小二仙草

《協和醫學雜誌》

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