原發性肝癌（簡稱肝癌）是全球導致死亡的第二大癌症，組織學類型包括肝細胞肝癌（HCC）、肝內膽管細胞癌（iCCA）、肝細胞－膽管細胞混合性癌和纖維板層樣肝癌（FLC），其中肝細胞肝癌約佔90%。
1.流行情況
肝癌發病在世界範圍內差異巨大，以中南亞、北歐和東歐最低，西歐和南非居中，東亞、東南亞和西非最高（圖1、2）。男性發病最高國家依次為蒙古（97.8/10萬）、老撾（78.7/10萬）和越南（40.2/10萬），最低依次為尼泊爾（1.2/10萬）、突尼斯（1.4/10萬）和摩洛哥（1.5/10萬）；女性最高依次為蒙古（61.1/10萬）、老撾（29.7/10萬）和危地馬拉（16.0/10萬），最低依次為馬爾代夫（0）、西撒哈拉（0）和尼泊爾（0.7/10萬）。一個人如果生活在在韓國、日本、泰國、菲律賓和中國等亞洲國家，那麼他一生中患肝癌的風險較高（2%～6%），在牙買加、荷蘭、阿爾及利亞則較低（0.25%）。83%的肝癌發生於欠發達地區，即便如此，在亞洲肝癌的標準化發病率和死亡率的高低與人類發展指數（HDI）沒有顯著的統計學差異。
1.1 全球
2012年全球肝癌新發病例78.2萬，佔世界癌症發病總數的5.6%，居第6位（前5位分別是肺癌、女性乳腺癌、結直腸癌、前列腺癌和食管癌），世界標準化發病率（ASR-W）為10.1/10萬（圖1）；死亡74.6萬，佔同期死亡總數的9.1%，居第2位，位列肺癌之後，世界標準化死亡率為9.5/10萬。死亡發病比為0.95。而到了2015年，肝癌的新發病例更是達到了85.4萬，死亡81萬。
1.2 中國
我國是肝癌大國，有近全球一半的肝癌病例，發病率及死亡率均很高。我國2013年肝癌新發36.2萬例，佔全國癌症發病總數的9.8%，居第4位，發病粗率（CR）為26.63/10萬，ASR為18.15/10萬；死亡31.6萬例，佔死亡總數的14.2%，居第2位，CR為23.22/10萬，ASR為15.65/10萬，發病率和死亡率均高於世界平均水平。
男性發病中標率最高地區依次為四川鹽亭（69.1/10萬）、江蘇啟東（60.9/10萬）、浙江仙居（50.0/10萬）、江蘇海門（46.1/10萬）和廣東中山（44.4/10萬），最低依次為北京（16.0/10萬）、遼寧瀋陽（18.3/10萬）、上海（18.6/10萬）、江蘇無錫（20.6/10萬）和安徽馬鞍山（21.6/10萬）；女性中標率最高地區依次為四川鹽亭（28.2/10萬）、江蘇啟東（21.5/10萬）、河南西平（17.2/10萬）、河北磁縣（15.6/10萬）和浙江仙居（15.6/10萬），最低依次為北京（5.3/10萬）、上海（5.8/10萬）、遼寧瀋陽（6.1/10萬）、廣東江門（6.4/10萬）和江蘇無錫（6.5/10萬）。
1.3 性別及組織學類型分佈
肝癌發病和死亡男性大於女性。2012年全球男性新發病例55.4萬，位居第5位，死亡52.1萬，位居第2位；女性新發22.8萬，位居第9位，死亡22.5萬，位居第6位。我國2013年標準化發病率和死亡率男性分別為：27.15/10萬、23.64/10萬；女性：9.15/10萬、7.71/10萬，男女比大約為3：1。除此之外，女性肝癌患者中iCCA的比例高於男性，圖3。
1.4 年齡和城鄉分佈
2012年，世界和中國肝癌的發病與死亡自40歲左右開始上升，65歲左右迅速上升，75歲以後達到高峰。一些高發區域如中國啟東，男性在45歲年齡組左右的發病率就已經達到高峰，女性的高峰則在75歲左右。
2013年我國農村地區的標準化發病率和死亡率均高於城市，分別為城市：16.04/10萬、13.62/10萬；農村：20.78/10萬、18.16/10萬。東北的農村地區發病率和死亡率最高，而華北的城市地區最低。
2.流行趨勢
2.1全球
1990至2015年，肝癌發病率增長了75%，不僅在美國、加拿大、澳大利亞、新西蘭及大多數歐洲國家這樣的高社會人口學指數（SDI）國家，而且在菲律賓、瓜地馬拉、羅馬尼亞和塞舌爾等地區的年齡標準化發病率（ASIR）增幅均超過100%。與此同時，在發病率較高的中國、西方國家及南非等ASIR則下降20%以上。
1975至2011年間，美國肝癌的年齡調整發病率從2.6/10萬增加到8.6/10萬，到2013年，儘管50歲以上的人群病、非酒精性脂肪性肝病、長期攝入黃麴黴素、肝癌家族史、肥胖、2型糖尿病和吸菸等（表1）。其中，尿中高水平的黃麴黴素的HBV攜帶者相對危險度（RR）值最高為59.4，適度飲酒（每天攝入小於40ｇ）可以降低肝癌發生的風險。
發病率在下降，但是總體上發病率仍然以每年3.8%（男性）和2.8%（女性）的速度增長，死亡率增長分別為2.6%（男性）和2.8%（女性）。美國癌症協會估計，2017年美國肝癌新發4.07萬，死亡2.89萬，較2016年分別增長3.77%和6.44%。因為注射毒品和輸入受汙染的血液而導致的HCV感染是一個重要原因，尤其是在1945至1965年間出生的人。其次與肥胖、代謝綜合徵和2型糖尿病患者的增加有關，大部分歐洲國家iCCA的發病率明顯上升。
由於HBV疫苗的推廣和衛生條件的改善，在中國這樣的肝癌高發國家，近年來發病率有所下降，日本肝癌發病下降是因為HCV感染率的下降，臺灣從1984年開始兒童接種HBV疫苗工程，減少了青年人的肝癌發病率。
2.2中國
從1990至2015年，中國的年齡標準化死亡率下降了33%，主要是因為黃麴黴素暴露的降低，比如自1985年來，啟東居民血清黃麴黴素－白蛋白的水平下降了40倍，肝癌死亡率下降了45%。其次是因為嬰兒HBV疫苗的接種。我國肝癌的發病和死亡的變化在2010年出現較大波動（圖4、5）。其原因可能為2010年全國癌症登記點較以往有大幅度增多（由72個增長為145個），樣本更具有廣泛性和代表性。2006至2009年，發病CR緩慢上升，而死亡CR、發病和死亡ＡＳＲ基本保持不變。2010至2013年，發病和死亡CR基本保持不變，但二者ＡＳＲ逐漸下降，即經過人口的標準化，我國肝癌的發病率和死亡率逐步下降，與我國HBV表面抗原陽性者數量的下降有關；同時由於生活衛生條件改善，暴露於黃麴黴毒素風險者大大降低，部分高發地區（如江蘇啟東）肝癌發病率下降，也與全球的報告趨於一致。
3.危險因素
HCC和iCCA發生的危險因素類似，分別為：肝硬化、乙型肝炎病毒（HBV）和丙型肝炎病毒（HCV）感染、酒精性肝移民到歐洲的非裔、亞裔和南美裔仍然具有很高的風險患肝癌。與之類似，定居在國外的中國人患肝癌的風險要比當地人高，但是會比國內的人低。
4.預防
預防肝癌最有效的措施是及時注射HBV疫苗，近年來出現的直接作用抗病毒藥物（DAAs）使HCV的治療有了重大突破，據估計，在美國治癒90%的慢性HCV患者，可以減少15%的HCC發生。同時，健康的生活方式、控制體重和血糖、減少黃麴黴毒素的攝入、應用如吡噻硫酮、葉綠酸和西蘭花苗製劑等化學預防，也可以減少肝癌的發生。
5.結語
肝癌發病在全球分佈的差異很大，東亞、東南亞和西非是肝癌的“重災區”，近30年來，全球肝癌發病率上升了75%。在西方國家，由於人們的經濟水平和生活方式不同於亞洲人，其代謝綜合徵、2型糖尿病和非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）的比例高於後者，有研究顯示25%的美國人患有NAFLD。NAFLD可進展為非酒精性脂肪肝炎，引起肝硬化導致肝癌，也有一部分NAFLD患者不經過上述病理過程，直接由NAFLD發展為肝癌。由代謝綜合徵、2型糖尿病和NAFLD導致的肝癌比例正在取代病毒和酒精所致的肝癌比例。我國在肝癌防治方面取得了很大成就，由於衛生條件的改善和乙肝疫苗的普及，我國肝癌標準化死亡率下降了33%，尤其是青年人死亡率下降更顯著，未來我國肝癌死亡率可能會繼續下降。但是我們也需要警惕由於人民生活水平的提高和生活方式的西方化，所引起的代謝綜合徵、2型糖尿病和NAFLD患者增加，從而導致肝癌患者病因的變化。由於肝癌的死亡發病比很高，因此，肝癌的預防極為重要，我們應該繼續抓住控制肝炎，改善衛生和生活方式的預防策略，諸如繼續開展廣大人群尤其是新生兒接種乙肝疫苗。改善高危地區的衛生條件，管理有靜脈藥癮史的人員，積極治療已經感染乙型、丙型肝炎病毒的患者，延緩其肝硬化進程。同時對於高危人群，進行定期體檢或化學預防。提倡健康的生活方式等，使我國肝癌的流行情況得到進一步改善。
文章節選自：ModernOncology2018,26(14):2297-2301
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