原发性肝癌（简称肝癌）是全球导致死亡的第二大癌症，组织学类型包括肝细胞肝癌（HCC）、肝内胆管细胞癌（iCCA）、肝细胞－胆管细胞混合性癌和纤维板层样肝癌（FLC），其中肝细胞肝癌约占90%。
1.流行情况
肝癌发病在世界范围内差异巨大，以中南亚、北欧和东欧最低，西欧和南非居中，东亚、东南亚和西非最高（图1、2）。男性发病最高国家依次为蒙古（97.8/10万）、老挝（78.7/10万）和越南（40.2/10万），最低依次为尼泊尔（1.2/10万）、突尼斯（1.4/10万）和摩洛哥（1.5/10万）；女性最高依次为蒙古（61.1/10万）、老挝（29.7/10万）和危地马拉（16.0/10万），最低依次为马尔代夫（0）、西撒哈拉（0）和尼泊尔（0.7/10万）。一个人如果生活在在韩国、日本、泰国、菲律宾和中国等亚洲国家，那么他一生中患肝癌的风险较高（2%～6%），在牙买加、荷兰、阿尔及利亚则较低（0.25%）。83%的肝癌发生于欠发达地区，即便如此，在亚洲肝癌的标准化发病率和死亡率的高低与人类发展指数（HDI）没有显著的统计学差异。
1.1 全球
2012年全球肝癌新发病例78.2万，占世界癌症发病总数的5.6%，居第6位（前5位分别是肺癌、女性乳腺癌、结直肠癌、前列腺癌和食管癌），世界标准化发病率（ASR-W）为10.1/10万（图1）；死亡74.6万，占同期死亡总数的9.1%，居第2位，位列肺癌之后，世界标准化死亡率为9.5/10万。死亡发病比为0.95。而到了2015年，肝癌的新发病例更是达到了85.4万，死亡81万。
1.2 中国
我国是肝癌大国，有近全球一半的肝癌病例，发病率及死亡率均很高。我国2013年肝癌新发36.2万例，占全国癌症发病总数的9.8%，居第4位，发病粗率（CR）为26.63/10万，ASR为18.15/10万；死亡31.6万例，占死亡总数的14.2%，居第2位，CR为23.22/10万，ASR为15.65/10万，发病率和死亡率均高于世界平均水平。
男性发病中标率最高地区依次为四川盐亭（69.1/10万）、江苏启东（60.9/10万）、浙江仙居（50.0/10万）、江苏海门（46.1/10万）和广东中山（44.4/10万），最低依次为北京（16.0/10万）、辽宁沈阳（18.3/10万）、上海（18.6/10万）、江苏无锡（20.6/10万）和安徽马鞍山（21.6/10万）；女性中标率最高地区依次为四川盐亭（28.2/10万）、江苏启东（21.5/10万）、河南西平（17.2/10万）、河北磁县（15.6/10万）和浙江仙居（15.6/10万），最低依次为北京（5.3/10万）、上海（5.8/10万）、辽宁沈阳（6.1/10万）、广东江门（6.4/10万）和江苏无锡（6.5/10万）。
1.3 性别及组织学类型分布
肝癌发病和死亡男性大于女性。2012年全球男性新发病例55.4万，位居第5位，死亡52.1万，位居第2位；女性新发22.8万，位居第9位，死亡22.5万，位居第6位。我国2013年标准化发病率和死亡率男性分别为：27.15/10万、23.64/10万；女性：9.15/10万、7.71/10万，男女比大约为3：1。除此之外，女性肝癌患者中iCCA的比例高于男性，图3。
1.4 年龄和城乡分布
2012年，世界和中国肝癌的发病与死亡自40岁左右开始上升，65岁左右迅速上升，75岁以后达到高峰。一些高发区域如中国启东，男性在45岁年龄组左右的发病率就已经达到高峰，女性的高峰则在75岁左右。
2013年我国农村地区的标准化发病率和死亡率均高于城市，分别为城市：16.04/10万、13.62/10万；农村：20.78/10万、18.16/10万。东北的农村地区发病率和死亡率最高，而华北的城市地区最低。
2.流行趋势
2.1全球
1990至2015年，肝癌发病率增长了75%，不仅在美国、加拿大、澳大利亚、新西兰及大多数欧洲国家这样的高社会人口学指数（SDI）国家，而且在菲律宾、瓜地马拉、罗马尼亚和塞舌尔等地区的年龄标准化发病率（ASIR）增幅均超过100%。与此同时，在发病率较高的中国、西方国家及南非等ASIR则下降20%以上。
1975至2011年间，美国肝癌的年龄调整发病率从2.6/10万增加到8.6/10万，到2013年，尽管50岁以上的人群病、非酒精性脂肪性肝病、长期摄入黄曲霉素、肝癌家族史、肥胖、2型糖尿病和吸烟等（表1）。其中，尿中高水平的黄曲霉素的HBV携带者相对危险度（RR）值最高为59.4，适度饮酒（每天摄入小于40ｇ）可以降低肝癌发生的风险。
发病率在下降，但是总体上发病率仍然以每年3.8%（男性）和2.8%（女性）的速度增长，死亡率增长分别为2.6%（男性）和2.8%（女性）。美国癌症协会估计，2017年美国肝癌新发4.07万，死亡2.89万，较2016年分别增长3.77%和6.44%。因为注射毒品和输入受污染的血液而导致的HCV感染是一个重要原因，尤其是在1945至1965年间出生的人。其次与肥胖、代谢综合征和2型糖尿病患者的增加有关，大部分欧洲国家iCCA的发病率明显上升。
由于HBV疫苗的推广和卫生条件的改善，在中国这样的肝癌高发国家，近年来发病率有所下降，日本肝癌发病下降是因为HCV感染率的下降，台湾从1984年开始儿童接种HBV疫苗工程，减少了青年人的肝癌发病率。
2.2中国
从1990至2015年，中国的年龄标准化死亡率下降了33%，主要是因为黄曲霉素暴露的降低，比如自1985年来，启东居民血清黄曲霉素－白蛋白的水平下降了40倍，肝癌死亡率下降了45%。其次是因为婴儿HBV疫苗的接种。我国肝癌的发病和死亡的变化在2010年出现较大波动（图4、5）。其原因可能为2010年全国癌症登记点较以往有大幅度增多（由72个增长为145个），样本更具有广泛性和代表性。2006至2009年，发病CR缓慢上升，而死亡CR、发病和死亡ＡＳＲ基本保持不变。2010至2013年，发病和死亡CR基本保持不变，但二者ＡＳＲ逐渐下降，即经过人口的标准化，我国肝癌的发病率和死亡率逐步下降，与我国HBV表面抗原阳性者数量的下降有关；同时由于生活卫生条件改善，暴露于黄曲霉毒素风险者大大降低，部分高发地区（如江苏启东）肝癌发病率下降，也与全球的报告趋于一致。
3.危险因素
HCC和iCCA发生的危险因素类似，分别为：肝硬化、乙型肝炎病毒（HBV）和丙型肝炎病毒（HCV）感染、酒精性肝移民到欧洲的非裔、亚裔和南美裔仍然具有很高的风险患肝癌。与之类似，定居在国外的中国人患肝癌的风险要比当地人高，但是会比国内的人低。
4.预防
预防肝癌最有效的措施是及时注射HBV疫苗，近年来出现的直接作用抗病毒药物（DAAs）使HCV的治疗有了重大突破，据估计，在美国治愈90%的慢性HCV患者，可以减少15%的HCC发生。同时，健康的生活方式、控制体重和血糖、减少黄曲霉毒素的摄入、应用如吡噻硫酮、叶绿酸和西兰花苗制剂等化学预防，也可以减少肝癌的发生。
5.结语
肝癌发病在全球分布的差异很大，东亚、东南亚和西非是肝癌的“重灾区”，近30年来，全球肝癌发病率上升了75%。在西方国家，由于人们的经济水平和生活方式不同于亚洲人，其代谢综合征、2型糖尿病和非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）的比例高于后者，有研究显示25%的美国人患有NAFLD。NAFLD可进展为非酒精性脂肪肝炎，引起肝硬化导致肝癌，也有一部分NAFLD患者不经过上述病理过程，直接由NAFLD发展为肝癌。由代谢综合征、2型糖尿病和NAFLD导致的肝癌比例正在取代病毒和酒精所致的肝癌比例。我国在肝癌防治方面取得了很大成就，由于卫生条件的改善和乙肝疫苗的普及，我国肝癌标准化死亡率下降了33%，尤其是青年人死亡率下降更显著，未来我国肝癌死亡率可能会继续下降。但是我们也需要警惕由于人民生活水平的提高和生活方式的西方化，所引起的代谢综合征、2型糖尿病和NAFLD患者增加，从而导致肝癌患者病因的变化。由于肝癌的死亡发病比很高，因此，肝癌的预防极为重要，我们应该继续抓住控制肝炎，改善卫生和生活方式的预防策略，诸如继续开展广大人群尤其是新生儿接种乙肝疫苗。改善高危地区的卫生条件，管理有静脉药瘾史的人员，积极治疗已经感染乙型、丙型肝炎病毒的患者，延缓其肝硬化进程。同时对于高危人群，进行定期体检或化学预防。提倡健康的生活方式等，使我国肝癌的流行情况得到进一步改善。
文章节选自：ModernOncology2018,26(14):2297-2301
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