升降之論，臨床應用最多，亦最關緊要。《素問·六微旨大論》有曰：“天氣下降，氣流於地；地氣上升，氣騰於天。故高下相召，升降相因，而變作矣。”這是就自然界的升降出入為言。李東垣指出：“夫人之身，亦有四時，天地之氣，不可止認在外，人亦體同天地也。”（《蘭室秘藏·婦人門》）
所以，在臨床上有從心腎言升降的，探討水火之既濟未濟問題；有從肺腎論升降的，研究真氣之上下出納問題；有從肝肺闡述升降的，說明左右為陰陽之道路問題；有從脾胃論證升降的，追本清濁之氣的在陰在陽問題。今就應用升降法論治脾胃病談個人臨床體會。
脾氣上升，胃氣下行，升降相同，則一身通泰；否則反順為逆，清氣在陰，濁氣在陽，上逆與下陷，都能成病，而脾氣之上升，需要少陽甲膽為之升清；胃氣之下行，亦需要庚金大腸為之洩濁。臨床所見，如胃痛、洩瀉、婦女崩漏等，往往以此法治之，能夠獲效。
一、胃氣宜下行
1.胃痛病，例如肝胃氣痛，一般治法是，疏肝和胃止痛，用柴胡疏肝散，對有些無效病例，究其因，大都是重於疏理氣滯，而略於和降胃氣，有失“升降相因”之妙。
劉某，女，40歲，工人。
胃脘痛已六年。病起情緒失暢，厭其專業，漸致脘痛時作，脅肋脹，欲得噯與矢氣，飲食乏味，大便不順，月經愆期。經用疏肝和胃止痛方藥，初頗見效，以後屢用此法，反見脹痛更甚，噁心兀兀，胸部燥熱，煩不安寐，口澀便艱。脈弦，舌紅，苔薄黃膩。證屬肝胃不和，氣滯挾以胃逆。
前醫診斷無誤。治不見效，分析其因有：①升散之藥用之過多過久，致耗氣傷陰；②徒求止痛，亦違“痛隨利減”之義；③雖屢更方，用藥總是升多降少，乖於升降相因之宜。
擬用疏洩通降方法，改以黃連溫膽湯為主，順降胃氣，所謂“逆者折之”、“上者下之”，首先挽轉逆上之勢。加薄荷葉伍黃連，疏洩心肝之火，亦寓“實則瀉子”之意。再用桃仁、蔞仁（玄明粉5克同打）、旋覆花、白芍、枳實和肝之絡，斂氣之逆，以鹹苦寒之藥，補救辛香過多之弊，且能潤大腸而洩濁氣。藥後頗見效機，下氣頻仍，大便通順，上逆諸症頓減。以後稍事出入，鞏固療效。
臨床上時遇膽囊炎、膽結石病人，呈胃痛肝胃氣滯證，常仿此法，加重疏洩通降之藥，亦屢見效。
2.胃痛病，確診慢性萎縮性胃炎，常用沙參麥冬湯出入，養陰和胃止痛。對有些失效病例，分析原因，每每是顧陰有餘，通腑不及，胃氣失於下行。
魏某，男，64歲，離休幹部。
胃脘痛多年，確診慢性萎縮性胃炎四年，近年又患慢性降結腸炎。常胃脘作痛，脘腹痞脹，喜按摩，口作幹，納尚可，乏味。大便艱行，便後則脘腹痛脹減。前醫用養陰和胃止痛治之，胃痛減輕，但脘腹脹，噯與矢氣、大便不暢如前。舌質嫩紅，無苔，脈細滑。證屬胃氣鬱滯，脾約津傷，虛中有實，治以脾約麻仁丸，改湯加味，取六腑以通為補之義。
方用脾約丸六味，厚朴、大黃二味用量減半，加沙參、麥冬養胃陰，橘皮、川楝子理氣滯，醋炒五靈脂、炙蜣螂蟲消痛脹，以增通利大便之功。藥後三週，大便順下，脘腹脹痛減，飲食睡眠好轉。停藥後因勞累，致舊病復發，再用前方見效，調治月餘，康復出院。
臨床上慢性萎縮性胃炎，胃竇炎病日見增多，而且多數是中年以上的男性，臨床常用養陰和胃止痛法見效。但養陰多取甘涼和酸甘之藥，未免陰柔凝重之嫌，餘常伍以辛通，和降之藥，取陰凝非陽不化，胃氣非降不順之義，多能應手。
二、脾氣宜上升
1.久洩。洩瀉為溼勝之病，久洩又求之於脾腎，這是常規證治。臨床常見慢性腸炎，過敏性結腸炎病等，都洩瀉不止，反覆發作，病程有三、五年，一二十年者，運用補中昇陽法，能見效機，堅持善後調理，療效亦多鞏固。
劉某，男，44歲，教師。
病從患痢疾開始，後轉為洩瀉，已二十餘年，生活稍有不慎，病即發作。腸鳴腹痛，隨即水洩如注，瀉後腹中感舒；時痛時瀉，腹中腸鳴窘迫，屢欲臨廁，便挾白腖，神疲力乏，有時晨洩，天明發作，腸鳴急迫，即欲大便，甚時連瀉一二三次才適。納谷尚可，面色萎黃，屢治不愈，經檢查診斷為慢性腸炎，結腸有過敏激惹。舌稍胖，色淡紫，苔薄黃膩，脈濡無力。
病屬脾虛下陷，溼多成洩，病久入絡之證。治以昇陽益胃。藥以東垣昇陽除溼湯出入。用升麻、柴胡，引清陽上升；羌活、防風、藁本、白芷、蒼朮，風藥勝溫，合成“下者上之”之法。略參黃連、赤芍、白芍化溼熱，除腹中急迫。黃芪、黨參、白朮、炙甘草、陳皮、益智，補脾胃，益元氣。藥後痛瀉大減，腹中亦適，苔轉薄白，納谷有味。原方去黃連、赤芍，加川芎，土炒當歸，取其益氣和榮，以補脾胃之根蒂。服藥月餘，頑疾竟得解除。後出入調理，三年來未有大的反覆，身體逐轉壯實。
2.崩漏。婦女崩漏治以調經止血，理所當然。但中年以後患此病，病情較為複雜，臨床上常抓住“脾主信”、“脾統血”、“下者上之”之法，著重治脾胃，用補中以昇陽，舉經以止血，亦屢見效。
崔某，女，42歲，工人。
先是月經不調，繼之淋漓不淨，曾崩下三次，病纏綿二年餘，經治不愈。婦科檢查，除有宮頸糜爛外，餘無殊。目前月經週期不定，而每次經轉都是先經血不暢，後淋漓不淨，甚時幾乎前後期相聯，漏無寧日；遇月經落後，則出血量更多。腹墜脹，腰膝痠軟；白帶多。經轉每見大便洩瀉，下半身畏寒，面時燥熱而赤。頭昏心悸，氣短肢倦，納谷不香，睡眠不實，面色虛浮萎黃。舌質胖，苔薄白，脈細無力。
病屬虛勞崩漏，氣不攝血。脾虛則氣陷，統血無權；陽氣不能固，陰自走洩。脾胃陰陽俱虛，當扶陽以攝陰。方以東垣調經升麻除溼湯出入。主藥用防風、荊芥、藁本、白芷、羌活、獨活昇陽止血；升麻、柴胡舉陷升清。是取“下者上之”之法。蒼朮、白朮、陳皮、茯苓和脾胃而上下分消其溼。溼與血，屬陰類，俱為脾胃所統，此治溼與治崩漏，可為異病同法。
茯苓作引藥，引導諸藥入於下焦，使昇陽藥從下極升至天上（李東垣語意）。張仲景桂枝茯苓丸用茯苓，即具有此意。黃芪、當歸益氣補血。反佐黃柏一味，亦為引藥，以治虛火燥熱，亦可防止因虛火而血散四溢。合以為方，經服藥一週，很見效，身倦嗜睡，微微得汗。漏血亦止。以後用舉經湯(自擬方)調理，下次月經竟然五天即止。繼續用舉經湯調理鞏固，凡三閱月而崩全除，經期亦逐漸趨於調理。又用逍遙丸、歸脾丸調理一段時間，完全恢復正常。
月經不調、崩漏之症，近年診治較多，不僅中老年婦女有，青年婦女亦有，當然兩者是有區別，病情虛實不齊，效果亦不一。對中老年婦女崩漏，總結經驗，自擬二方；一般崩漏用舉經湯，崩多病急用急挽崩漏湯，均有效果。
舉經湯藥用防風、荊芥、藁本、白芷、柴胡、白芍、炙黑甘草、當歸、白朮、茯苓、木香、鮮藕。急挽崩漏湯藥用防風、荊芥、藁本、白芷、羌活、獨活、白朮、升麻、柴胡、炙黃芪、炙黑甘草、當歸、紅參（另煎濃汁）、幹蓮蓬（炙炭存性，為末調服）。並各隨證加減運用。
三、運用升降藥的幾點體會
治胃痛，臨床常用理氣和胃方法。但病屬肝胃氣痛，就不能重用理氣藥，和胃亦屬緩不濟急。因為氣鬱易於化火，逆上已屬火勢，正是上而不下，出路只有一條，著眼於一個“降”字，使胃氣下行，氣火俱有出路，病情才能緩解。這就是“升降相因，而變作矣”的道理。
理氣方法，就是疏通鬱結，常用者有辛香、苦辛諸藥。辛香偏於溫燥，苦辛亦屬辛燥，總之為燥劑；辛香能夠走竄，為橫向藥，苦辛開通上下，為縱向藥，總之有走無守。
痛由不通，“痛隨利減”，為張子和所強調。凡肝胃氣痛者，痛多兼脹，大小便多艱澀，以其氣逆上而不下；胃痛陰傷者，亦每見脘腹作脹，大便乾結，因為腸胃失於潤降。下焦不通，濁氣勢必還上，上中下三焦濁氣痞塞，其痛何由得止？所以治胃痛者，主張“通降”為法，通則不痛。
治下陷之病用昇陽法，已經成為人們的常識。但細究之，昇陽法較通降法為複雜，而且見效與鞏固亦較難。
其因有二：一是病情不同，通降藥治實證，邪去則止復，比較乾脆；昇陽藥治虛證，虛則多變，下陷之病，不易一升即上，往往有個反覆，比較遲緩。二是用藥路子不同，通降藥比較集中，若如芩、連、山梔，洩如硝、黃、枳實，擇善而用即行；昇陽藥則要適應多變的病情，比較繁複。例如風、升、生藥，都能昇陽，但一定要和部分熱、浮、長藥、溼、化、成藥，多方面配伍，才能成功。
運用升舉藥，首先是柴胡、升麻，但防風、葛根、羌活、獨活、白芷、藁本、川芎、荊芥、蔓荊子等均是風藥。上升藥具生長之氣，皆有昇陽作用，與升麻、柴胡是相輔相成，相得益彰。但風藥易於走散，見效快而消失亦快，又須配伍益氣生血之藥，使走守相合，散收相共，則作用持久，其效亦更佳。何況氣虛者血亦虛，就需要在補氣昇陽湯中加以和血藥。補中益氣湯中選用當歸，即是其法。
脾虛則生溼，治溼本不宜用滲利藥，滲利則更傷陽，但氣陷則溼勝，亦應略參滲利，配伍昇陽，使上下分消其溼。溼生則氣滯，形成氣虛又氣滯的複雜病情，亦須伍以一二味理氣藥，脾虛溼生則痰亦生，又須佐以化痰藥。脾虛則食少而不化，成為氣虛又夾食滯水證，可配伍消導藥。如此合成為益氣昇陽，又理氣化滯消痰的複方。
氣虛下陷者，土不能植木，以致虛風上擾，需加用搜風藥。氣虛致氣虛血瘀之證，當伍以活血瘀藥。“陰虛生內熱”，陽氣下陷，而又陰火上衝，形成“始為熱中”之證，又宜配伍瀉陰火藥；中陽虛者，亦生內寒，形成“末傳寒中”之變，宜配伍溫中扶陽藥。
如此等等，可見氣虛下陷之病情複雜，而升舉用藥，必須從臨床辨證用藥，才能把陽氣升舉上來。李東垣深知其義，所以臨床處方精細周到，其成功就在於此。
- 本文摘自《丁光迪論內科》，上海中醫藥大學出版社出版。作者/丁光迪，主編/朱世增，編輯/閆奇峰，校對/張術強、勤莉。
閱讀更多 張機書友會 的文章
