“本文例舉4個醫案，分別介紹了應用經方的經驗與教訓。（1）麻黃細辛附子湯案，介紹了“治病莫拘執，病變法亦變”等4點體會。（2）烏頭湯案，介紹了“自非風頑急疾，烏頭不可輕投”等4點體會。（3）誤用桂枝湯案，介紹了“莫忘時令因素，炎暑隆冬需加時令藥”等5點教訓。（4）誤用大承氣湯案，介紹了“虛其虛而寒其寒，判斷處理皆誤”等兩點教訓。總的啟示：醫者須終身刻苦，終身細緻。”
應用中藥經方的幾點經驗與教訓
這裡所談的經方，是指漢代張仲景在《傷寒雜病論》（楊紹伊稱仲景書、本為《廣湯液論》）中應用的古方。經方組織嚴謹，療效很高，歷經千餘年而不衰。用之得當，效如桴鼓；用之不當，禍不旋踵。茲介紹應用經方的點滴經驗與教訓，以就正於同道。
1.麻黃細辛附子湯案
患者男性，40歲，幹部，於1978年1月2日來涪陵縣中醫院就診。患者1月前去石沱鄉下工作，酒醉後感冒頭痛，惡寒發熱。服藥未效，復增聲音嘶啞。繼又數更醫，與服清熱利咽劑及黃連阿膠湯等，仍不見效。
刻診：聲音沙啞如公鴨低鳴，兼見：惡寒，微熱，肢冷，氣短，腰痠膝軟，舌淡胖苔白厚，脈沉。由於患者素體腎陽不足，感寒後又不忌酒肉，治雖及時，卻一再失當，邪從足太陽膀胱經入客足少陰腎經，形成實中夾虛的兩感證。
診斷：暴喑。辨證：陽虛感寒，阻塞脈道。治以助陽解表，溫經化痰。
方用麻黃細辛附子湯加味：麻黃五錢、北細辛一錢、附片八錢（先煎1小時）、京半夏三錢、陳皮二錢、桔梗二錢、浙貝三錢，1日半1劑，水煎日3服。服1劑後聲音即出，2劑後喉爽聲亮，3劑後寒熱亦除。隨訪1年喑未復發。
1.1病非單一，兼病兼治。
一般來說，傷風感冒，一劑可愈，如果只有頭痛、惡寒、發熱、苔白、脈浮緊等太陽傷寒證為主，只用麻黃湯發汗、解表、散寒就行了。又如病偏一經，只有肢冷，氣短聲嘶、腰痠膝軟、舌淡胖，脈沉或沉弱等少陰陽虛證為主，也只用四逆湯溫壯少陰陽氣也治得其宜。現在既有傷寒表證又有少陰裡證，兩者都很明顯，所以宜用麻黃細辛附子湯，既溫壯陽氣，又解表散寒，以收表裡兼治之效。
1.2治病莫拘執，病變法亦變
家父徐建五，生前常對我說：“治病莫死板、涼散不效改溫散，溫散不效改涼散。並說糾正溫散易，糾正涼散難。”這話通過實踐後，才有較深的感悟。本例酒後感冒、發熱，酒性熱，初醫可能認為是熱性感冒用涼散治療無效；繼醫見症增聲嘶又用清熱利咽，也屬涼藥，又無效；三醫已經發覺病與少陰經有關，但誤認為是少陰病陰虛陽亢證而用黃連阿膠湯，仍無效。既然“涼散”不效，（加上現證的分析）就改“溫散”，果然收到效果。
再者，我想對於“涼散”、“溫散”的“散”字，能否改為“法”字，以擴大其意義；再把攻補的內容加進去，成為如下句子：“治病莫死板，涼法不效改溫法，溫法不效改涼法；攻法不效改補法，補法不效改攻法。”
1.3經方嚴謹，也可加減
從前不少老醫生在使用經方時，往往原方不動，不敢增減一味。正如清·陳修園所說：“所謂經方是也，其藥悉本於《神農本經》，非此方不能治此病，非此藥不能成此方，所投必效，如桴鼓之相應。”故後之醫生，不敢越雷池一步。
但是，由於時代的變遷，人們的精神、生活的改易，醫藥發展等因素，促使醫生在使用經方時應該有所加減變化。事實上，從張仲景開始，經方應用，一直在有條件的發展變化著。
例如：楊紹伊輯復的《伊尹湯液經》把桂枝湯列為《湯液》原方，而把桂枝湯加飴糖的小建中湯方，桂枝加芍藥生薑人參湯方、桂枝去桂加茯苓白朮湯方等，列為仲景論廣或仲景遺論方，又如把麻黃細辛附子湯列為《湯液》原方，而把該方去細辛加甘草的附子麻黃湯列為仲景遺論方。可見在仲景應用經方時期已經有加減了。
至於歷代醫家加減應用經方的例子很多，常用的如：（1）陽氣虛損，加人參、黃芪，或加大棗、黃芪、甘草。（2）邪氣偏盛，加當歸、獨活、防風。（3）陽虛痰氣鬱滯，加桂心、半夏、茯苓、香附、白芍。（4）陽虛寒重，加人參、白朮、乾薑、防風等。
1.4他山之石，可以攻玉
家父曾對我說：“讀書要由少到多，應用要由博返約。”又說“傷寒注家數百家，可以選擇的看一些，但不要鑽進去了鑽不出來。”
怎樣才能鑽得出來呢，我體會要提高認識，善於分析，要取公允之論，捨棄偏執之言。有位老中醫說過一句笑話，他說“赤小豆色赤如血，我要用它來補血。”但赤小豆雖然能入心經，但公認的是用其行水消腫，解毒排膿。你硬要它補血，那不是鑽窄了嗎？
今天這個問題更突出了。例如：〔現代藥理研究〕麻黃細辛附子湯具有抗炎作用；抗過敏作用；抗氧化作用；能抑制花生四烯酸串聯的脂氧化酶活性，抑制嗜酸細胞組胺釋放；可改善微循環；有抗心肌缺血作用等。
看到這些知識，我是如入五里雲霧。但是，我要鼓勵年輕同仁們去涉獵，要“鑽進去”，只要不忘中醫理論、應用中醫理、法、方、藥治病，就不怕“鑽不出來”。至於報章雜誌報導的麻黃細辛附子湯的〔現代臨床運用〕，幾乎對呼吸、循環、泌尿、神經、運動、傳染諸多系統疾病，以及皮膚科、五官科、婦科的疾病都有成功病例，我想它們都應是辨證屬少陰陽虛、太陽寒實，才獲得良好效果的。學習新知識來豐富中醫傳統知識，就像用他山之石，琢磨玉石一樣，他山之石是客，玉石是主，不要主客倒位——拋玉抱石。
2.烏頭湯案
患者男性，39歲，工人。1964年11月20日其子來李渡鎮醫院請出診，我隨至其家，見患者踡臥床上，腰彎不能伸，腿屈不能直，不時因劇痛而呻吟，助其腰轉側痛更甚，活動其膝關節有輕度吱嘎聲；並見面容憔悴，形寒肢冷，舌淡苔白膩，脈沉遲。
問知，數年來一直幹著刮豬小腸的工作，在一個約4平方米的小屋裡，齊腰的水泥臺上，一面刮豬小腸一面用冷水沖洗。長處溼地，寒溼外侵，內舍筋骨。兩年前即發生腰腿痛，走路一瘸一拐的，人稱“戴歪歪”。一年前病情加重，漸至不能起床。由於寒溼流注腰腿筋骨，損及肝腎，陽氣痺阻，形成腰彎足跛。
診斷：痺病（骨痺、筋痺）。辨證：寒溼阻滯、肝腎虧虛。治則：散寒除溼、溫陽通痺。
方藥：烏頭湯（《金匱要略》方合《千金要方•風毒腳氣》方）加減：生川烏五錢，附片五錢。上2味加蜜—兩，先煎3小時，至不麻口為度，再加麻黃五錢、黃芪五錢、桂枝五錢、甘草五錢、赤芍三錢、秦艽三錢、防風三錢、獨活三錢、當歸三錢，再煎半小時去渣，分6次服，每日3次。
服1劑後無副反應，從2劑起，各藥及蜜逐劑增一錢，服5劑後，腰腿疼痛大減，漸能伸展；服至16劑時，前6藥已增至二兩，各藥不再加；服至20劑時，腰腿完全不痛，屈伸自如，行動靈活，掉換工種恢復工作，遂停湯藥，改服滋肝益腎的丸藥2月以鞏固療效。隨訪5年跛未復發。
2.1自非風頑急疾，烏頭不可輕投
烏頭湯裡有烏頭，《大觀本草》稱“烏頭，味辛、甘，溫、大熱，有大毒。”《神農本草經》說：“其汁煎之，名射罔，殺禽獸。”故用之當慎。今用川烏取其毒較輕。有位老中醫戲謔道：“烏頭不可輕投，每用必須二兩”。他用後半句偷換了前半句“輕”字的概念，把輕率的輕，變成了輕重的輕。目的是要引起醫生警覺。
然而，烏頭是否可以用到二兩（60克）呢？答案是肯定的，但要有4個條件：一，必須從小量遞增；二，必須針對年輕、體未衰的病人；三，必須久煎3小時；四，必須與甘草同煎。即使這樣，還得密切注意觀察，中病即止。
2.2“解毒”還是“助毒”，怎樣認識蜂蜜
趙以德在《金匱方論衍義》中說：“烏頭善走，入肝經逐風寒；蜜煎以緩其性，使之留連筋骨以利其屈伸，且蜜之潤，又可益血養筋，並制烏頭燥熱之毒也。”注家多贊其說，如胡希恕說：“方中以蜜二升先煎川烏，去一升則出烏頭，僅用蜜與他藥煎煮，去其毒性，而留其除寒解痺之功，其中蜜既可解烏頭之毒，亦有止痛之用。”
但是，日本·村井杶《藥徵續編》中卻說蜜：“主治結毒急痛，兼助諸藥之毒。”此言一出，語驚四座，把“解毒”說改成了“助毒”說，使人們感到愕然！似乎有點莫所適從了。
有人問我，“你贊成哪種說法呢？”我說：“兩種說法都贊成。因為兩種說法並不矛盾，關鍵是對‘毒’字的理解。
我認為‘解毒’的‘毒’字是指藥物的‘毒性’，‘解毒’就是解除藥物（包括烏頭）的一些毒性（副作用）。而‘助毒’的‘毒’字，是指藥物的‘治療作用’，‘助毒’就是幫助、提高藥物（包括烏頭）的治療作用。因為‘毒’字不僅僅作毒物、毒素、有毒的解釋，還有‘役使’、通‘督’、峻利猛烈的藥物、藥物的偏性等含義。”
又問：“這樣解釋，是不是有背村井杶的原義呢？”我說：“並不違背。村井杶在‘蜜’的‘考證’中說‘故如烏頭、附子、巴豆、半夏、皂莢、大黃，皆以蜜和丸。則倍其功一層矣！是其徵也。’就是說：蜂蜜能使這些藥物的功效（治療作用）更加提高一個層次。”我認為“助藥毒”與“倍其功”是相同的含義，上述矛盾也就不存在了。
2.3烏頭改川烏，是否有好處
《金匱要略今釋》淵雷案：“本方中雲川烏者，系後人所改。”《本草綱目》稱：“烏頭有兩種，出彰明者即附子之母，今人謂之川烏頭是也。……其產江左、山南等處者，乃《本經》所列烏頭，今人謂之草烏頭者是也。”仲景所用藥物，選自《神農本草經》，則其所用當是草烏頭。今人改用川烏應該是有好處的。
不少“本草”認為，草烏是野生，多歷歲月，未經淹制，其毒較甚；川烏為人力栽培，當時則採，先經鹽淹，其毒少減。用川烏毒性較小，相對要安全些。加上所治多慢性頑疾，治圖緩效，不必選用性較酷烈的草烏。當然，若遇沉寒痼冷結聚癖塊，非悍烈不足以破堅者，也可考慮選用草烏。總之“用毒藥以去病，蓋期於得當也。”
2.4類方比較用更準，適當加減增療效
（1）烏頭湯與甘草附子湯都可以治療骨節疼痛。
烏頭湯主治氣虛骨節痺證，除骨節疼痛不可屈伸外，還可兼見少氣、身倦乏力、喜臥等氣虛症狀。治療重在益氣蠲邪、通利關節。甘草附子湯主治陽虛骨節痺證，既有骨節疼煩、掣痛，不得屈伸，近之則痛劇，又有汗出、氣短，小便不利，惡風，不欲去衣，或身微腫等陽虛症狀。治療重在溫陽散寒，通利關節。可見，二方主治病證，一是素體氣虛伴有風寒溼在骨節，一是素體陽虛伴有風寒溼在骨節。
（2）烏頭湯與麻黃加術湯都可治療寒溼痺證。
烏頭湯所主治寒溼而伴有氣虛，病既有邪實，又有正虛，治療時，既要考慮驅散風寒溼、又要考慮顧護正氣。麻黃加術湯主治寒溼為主而無氣虛，病以邪實為主要特徵，治療重在驅散風寒溼。
（3）烏頭湯與防己黃芪湯都可治療氣虛痺證。
烏頭湯主治氣虛痺證是風寒溼之邪侵犯筋脈關節，病以骨節筋脈疼痛為主要特徵，治療在驅除骨節風寒溼。防己黃芪湯主治氣虛痺證是風寒溼之邪侵犯肌表營衛，病以身重、汗出、脈浮為特點，治療重在益氣固表除溼。
烏頭湯常用加減藥：若有血瘀者，加當歸、川芎、桂枝；若疼痛明顯者，加乳香、威靈仙、獨活；若溼阻經氣者，加羌活、獨活；有陳寒者，加細辛；腹痛者，加白芍；逆氣衝胸者，加桂枝。總要圍繞益氣散寒的組方原則，不可喧賓奪主，更不可雜亂無章。
3.誤用桂枝湯案
1963年夏，我到當時的李渡區石馬公社妙音5隊一姓何的石匠師傅家去出診，剛拿上脈，他就說“徐醫生，我先給你說一下病的來源，我這病是X醫生給我醫‘拐’了的！”當時把我驚了一下，聽他接著說下去。
原來在解放前的一個夏天，下午，何師傅突然感到頭昏、身重、微惡寒、手有點發涼、發熱、心煩、口渴。去找X醫生看病，X醫生正在茶館和同道擺家常，談論的川戲，這一擺非同小可，脈都診錯了。把熱證看成了寒證，處方一錯，藥到病增。
下午吃了藥，傍晚就不得了啦：胸口熱得像火燎，口渴飲冷，大汗淋漓。趕忙請另一個醫生來診治，醫生看了X醫生開的處方，說是開的桂枝湯，另開解藥，吃了才逐漸好了。我想，這不正應驗了晉·王叔和撰次的《傷寒論》中“傷寒例第三”的警語“桂枝下嚥，陽盛則斃”嗎！本例雖然沒致“斃”，卻留下了一個後遺症，幾乎每年夏天都要發一次病，症狀相同。
這個病例對我震憾很大，長記不忘。我仔細給他診斷後，發現此時患的是人參白虎湯證，給他用藥後病就好了，但未能斷絕他下年再復發。
3.1診病時莫擺家常，以免分散注意力。道理不言而喻。
3.2對症狀要細加分析，注意鑑別疑似症
本例：頭昏、身重、微惡寒、手有點發涼、很像桂枝湯的症狀，但也是白虎湯可能有的症狀，結合發熱，口渴，再診得汗出、脈洪大的話，則白虎湯證無疑，用桂枝湯就適得其反了。
3.3莫忘時令因素，炎暑隆冬需加時令藥
時代不同生活條件也不同了，某些人身處炎夏，在家有空調、坐車有空調、工作室有空調，整天處在人為的冷氣之中，容易受涼、可用桂枝湯的機會並不少，但時令未變，人們還不能脫離大自然形成的大環境。所以，在夏至以後到白露以前這個階段，治病需要用桂枝湯之類的辛溫劑時，往往加上黃芩、生石膏之類的夏季時令藥；若屬陰虛內熱體質者，還需加上石斛、蘆根之類的養陰生津藥，防止陰陽偏勝。其餘春秋二季也要考慮時令因素，不過夏冬二季更突出些。
3.4正確對待失誤，認真吸取教訓
一個醫生，要工作幾十年，難免不出點差錯，出了差錯要冷靜，重新分析，設法補救，吸取教訓，不能因噎廢食。這是我的態度，也是向老醫生學來的。就是那位X醫生，從那次失誤後，儘量戒酒，偶爾中午喝了酒，下午就謝絕看內科病。也是一種正確的辦法。
3.5何師傅的後遺症，到底是什麼原理我至今未明。不過我想可能是“天人相應”、“同氣相求”的關係。暑邪入心，桂枝也入心，邪和藥同在心經打上了烙印，每到夏季炎暑流行時，心上的烙印就產生反應而發病。這只是一種推測，然否，有待高明。
4.誤用大承氣湯案
1974年和我一起在涪陵縣衛生局醫訓班教書的段士廉老師講過一個病例：解放前，涪陵縣堡子鄉有個老太婆經常便秘，這次十餘日不解，當地一位中醫給她診治，為求速效，乃用大承氣湯，服後腹瀉不止，第一天十餘次，第二天腹瀉不計其數，第三天後竟坐在尿罐上起不來了，連聲叫罵X醫生，衰極而死。這是一起駭人聽聞的醫療事故。這又應驗了《傷寒例第三》的另一警語“承氣入胃，陰盛以亡”。
4.1虛其虛而寒其寒，判斷處理皆誤
本例具體病情及治療，均不夠詳細，但有幾點是明確的：
（1）老人便秘，多屬虛證。
（2）證屬陰盛，陰寒偏盛導致陽氣虛衰，形成陽虛陰凝便秘，其主要病機是腎陽不足，陰寒內生，留於腸胃，陰氣固結，陽氣不運，使腸道傳運無力而排便困難。虛秘當補而用大承氣湯瀉之，是虛其虛，陰寒盛當溫而用大黃、芒硝等寒藥是寒其寒。錯誤的判斷，錯誤的處理，必然導致嚴重的後果。
4.2女子不都是陰虛，不可囿於成見
有諸內形諸外，外症是辨證的重要依據。既然用大承氣湯是陽虛便秘的錯誤針對，醫者可能抱著女子多陰虛的成見，忽略了除大便秘結外還兼見面色青黑，肢冷身涼，喜熱畏寒，口中和，小便清長，夜尿多，尿後餘瀝，舌質淡白，苔白潤，脈沉遲或反微澀等陽虛症狀。那麼，陽虛便秘當選何方？經方里治陽虛便秘的常用方有附子湯加當歸、川芎、熟地、沉香、肉蓯蓉，主要是補益脾腎，溫通寒凝，則大便通解。
談到這裡，我又想起了家父的一句話，他說：醫乃仁術，也是德術，救人一命勝造七級浮屠。中醫又是苦術，又是細術，終身刻苦，終身細緻。
每日一文，陪伴中醫人成長
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