文章來源：國際外科學雜誌,2018,45（5）
迄今而止，胰十二指腸切除術(Pancreaticoduodenectomy, PD)仍然是腹部外科的高風險手術。對外科醫師而言，也是具有較高難度和挑戰性的手術之一。因為胰腺解剖結構複雜，是腹膜後位器官，暴露困難，胰腺周圍毗鄰重要血管，且胰腺腺體質地脆弱，處理困難。加之該手術切除臟器多，手術創傷大。手術過程中需完成胰腸吻合、膽腸吻合和胃空腸吻合3處消化道重建，手術過程複雜，手術耗時長，因此術後併發症和病死率均較高。
但隨著醫療技術的進步，外科醫師手術技巧的提高、手術經驗的積累，以及先進手術器械和設備的應用，PD的手術時間明顯縮短，手術安全性已得到明顯提高，據國內外文獻統計，PD的病死率為2%～4%，但術後併發症發生率仍達40%～58%。因此，如何降低及處理胰十二指腸切除術的術後併發症仍然是一個巨大的挑戰。
一、胰瘻
胰瘻是PD最常見的併發症，也是最嚴重的併發症，是導致患者死亡的主要原因。雖然近年來手術經驗和手術工具不斷進步，但胰瘻的發病率仍然在3%～45%。根據國際胰腺外科研究小組(International Study Group on Pancreatic Surgery, ISGPS)2016年制定的術後胰瘻標準，胰瘻的定義是：無論術後腹腔引流量如何，引流液澱粉酶值超過血液澱粉酶正常值上限3倍，且產生了與術後胰瘻直接相關的臨床表現。
這與之前2005年國際胰瘻研究組織確定的胰瘻的診斷標準有所不同。對於胰瘻的分級，ISGPS的標準也有所更新，2005年的標準中A級胰瘻是指腹腔引流液澱粉酶值升高，但對預後無特殊影響，不需要臨床治療。在2016年的標準中，將原A級胰瘻定義為生化漏，不再認為是術後胰瘻。
PD後胰瘻相關的危險因素包括：
(1)患者因素，如年齡、BMI、術前黃疸指數；
(2)胰腺自身情況，如胰管的粗細、胰腺的質地、疾病的種類；
(3)手術因素，如術者經驗、術中有無大出血。胰瘻高風險因素包括：胰腺質地柔軟、胰管直徑小(≤3 mm)、病理性胰腺(胰腺導管腺癌和胰腺炎)和術中大出血(出血量>1 000 ml)。
PD後胰瘻導致的腹腔膿腫、腹腔感染、發熱，嚴重者將導致膿毒血癥、全身炎症反應綜合徵。此外，由於在腹腔漏出的胰液中，各種胰蛋白酶原被激活，具有侵蝕性的胰酶可能腐蝕周圍血管而導致術後遲發性出血。胰瘻之後導致的一系列相關併發症，顯著延長了患者住院時間，增加了住院費用。一些相關的嚴重併發症，如腹腔大出血、腹腔感染，是導致患者術後早期死亡的主要原因。
因此，胰瘻一直是PD後臨床醫師關注和討論的重點，如何有效地預防PD術後胰瘻也是胰腺外科醫師研究的重點。胰腸吻合是PD的關鍵步驟，並與術後胰瘻的發病率以及嚴重程度密切相關。為減少胰瘻的發生，胰腺外科醫師對胰腸吻合方式進行了不斷的改進，包括胰胃吻合、胰腺導管-空腸黏膜對黏膜的吻合、胰管支撐管外引流的應用等，但至今還沒有一種方法能夠完全避免胰瘻的發生。
胰瘻的處理：保持通暢有效的引流是治療PD術後胰瘻的基本原則。術中應常規在胰腸吻合口附近放置閉式引流管，必要時放置雙套管避免術後堵塞並方便術後沖洗引流。如術後腹腔引流管不能有效引流漏出的胰液，需積極在超聲或CT引導下行經皮腹腔穿刺引流。
對於胰瘻引流量較多的患者，可予以禁食、胃腸減壓、胃腸外營養支持，應用抑酸藥物、生長抑素等以減少胰液的分泌，減輕腹腔炎性反應，促進腹腔積液的吸收。生長抑素能顯著減少胰液的分泌，對高胰液引流量的患者更為適用。有研究表明，PD術後預防性應用生長抑素能有效預防胰瘻的發生。
二、腹腔出血
腹腔出血是PD術後的較嚴重的併發症之一，也是導致患者術後死亡的重要原因，病死率達11%～30%。術後出血時間對於患者的診斷和治療具有重要的參考價值。按照ISGPS對PD術後出血的時間的劃分，將24 h以內的出血定義為早期出血，超過24 h的出血定義為遲發性出血。
PD術後早期出血原因多與手術操作有關，如術中止血不徹底，術中血管結紮不牢靠導致術後結紮線鬆動、脫落，術後電凝止血焦痂脫落，患者凝血功能障礙導致創面的滲血。遲發性腹腔出血的原因主要是胰瘻、腹腔感染等原因導致周圍血管被腐蝕而出血，或因術中動脈的骨骼化導致假性動脈瘤形成，最後遲發性血管破裂而致出血。
根據出血量、出血時間及處理方法的不同，ISGPS將出血劃分為3個等級：A級為早期的輕度出血，一般情況好；B級為早期重度出血或者晚期輕度出血，一般情況尚可，很少危及生命；C級為晚期重度出血，一般情況差，存在因出血導致休克甚至死亡的風險。輕度出血是指輕度中小量出血，血紅蛋白下降<3 g/dl，對患者的生命體徵影響不明顯，必要時僅需輸注液體或濃縮紅細胞(≤3 U)，不需要行介入或手術等有創措施進行干預。
重度出血是指術後出血量較大，血紅蛋白下降≥3 g/dl，對患者的生命體徵影響明顯，出現心率增快(>120次/分)、血壓降低[收縮壓小於80 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)]和少尿等臨床變化，須輸注>3 U的濃縮紅細胞和(或)需行介入、再次手術止血。
腹腔出血的治療：根據腹腔出血的時間、出血量、出血嚴重程度不同而採取不同的治療方式。目前主要治療方法包括保守治療、介入治療和再次手術治療。對於A級出血，生命體徵比較穩定者，主要採取保守治療，包括給予止血藥物、輸注懸浮紅細胞、補液等治療。並密切觀察患者的情況，如生命體徵、腹腔引流量及顏色、性狀，定期監測血常規，瞭解血紅蛋白及紅細胞指標，並定期隨訪腹部B超，瞭解腹腔出血變化情況。
對於B級或C級腹腔出血，如患者血紅蛋白進行性下降，生命體徵不穩定者，則應積極手術干預，避免因出血時間過長、出血量過多而導致凝血功能障礙和多器官功能衰竭而危及生命。
介入治療因其創傷小、安全、高效的優點在PD術後腹腔出血中得到越來越多的應用，因為介入治療既可以在數字減影血管造影(Digital subtraction angiography, DSA)下明確出血的原因，也可以對適宜的患者進行血管栓塞止血。目前有學者將介入治療作為對於不伴胰瘻及腹腔感染的遲發性出血患者的首選治療方式，尤其是對於因術後假性動脈瘤破裂導致的遲發性腹腔出血效果確切。
有文獻統計結果顯示，遲發性出血患者行介入治療的病死率明顯低於手術治療，但這也可能因為本身開腹手術治療的患者出血量大、迅猛，病情重，而行介入治療的患者出血相對較緩、病情輕。
儘管血管介入治療的優勢明顯，且臨床應用越來越廣，但也有其侷限性。有觀點認為，介入治療對於胰腺斷端的出血和手術創面的滲血無效，而且也不能解決胰瘻和感染的問題。因此，對於各種經非手術治療不能止血，腹腔出血量較大，出血迅速，生命體徵不穩定者，應果斷選擇再次手術治療。
三、腹腔感染
腹腔感染是PD術後常見的併發症之一，它同腹腔出血、胰瘻一起被稱為術後致死性三聯徵，其發病率為2.5%～23.3% 。主要表現為術後發熱，體溫多高於38 ℃，感染嚴重者可出現高熱，甚至可發展成為膿毒血癥。患者多伴有腹痛、腹脹、侷限或廣泛的腹膜炎體徵。白細胞計數>10×109/L，B超或CT等影像學檢查提示腹腔積液、膿腫，腹腔穿刺液或腹腔引流液為膿性，細菌培養呈陽性。
腹腔感染的發生與胰瘻、主胰管直徑(≤3 mm)、手術時間(>480 min)、肥胖(BMI>23.5 kg/m2)等相關。其中，胰瘻是PD術後腹腔感染的獨立危險因素。
一旦確診為腹腔感染，應積極經靜脈給予抗菌藥物行抗感染治療。如患者的感染灶較大、侷限，可採用B超或CT定位下行經皮穿刺腹腔引流術。對於經積極保守治療或穿刺引流後病情仍無緩解，並出現急性瀰漫性全腹膜炎、膿毒血癥、感染性休克的患者，在抗休克、抗感染的同時，應積極再次手術，其主要目的在於清除腹腔內感染灶，放置腹腔引流管，通暢引流。
四、胃排空延遲
胃排空延遲也是PD術後常見的併發症之一，根據ISGPS對胃排空延遲的定義，即術後第3天不能拔除胃管或需再次插入胃管，或術後7 d不能恢復經口進食。各中心報道的具體術後併發症發生率差距較大，按ISGPS的胃排空延遲標準，其術後發病率為3.2%～59%。國外最近的一項大樣本Meta研究表明，胃排空延遲的平均發病率為27%。
胃排空延遲的發生機制可能與以下原因有關：
(1)手術對胃支配神經的破壞，導致胃的收縮和蠕動減弱，從而導致胃排空延遲和食物的瀦留；
(2)術後的應激反應導致血中的兒茶酚胺濃度升高，兒茶酚胺與胃平滑肌細胞膜上的受體結合後，會抑制胃的蠕動；
(3)血清中胃泌素減少，導致胃張力的缺乏；
(4)由於切除了胃大彎側的胃電起搏細胞，導致胃電節律紊亂，從而導致胃動力的缺乏；
(5)其他諸如胰瘻、膽漏、腹腔感染等原因導致局部炎症水腫也可導致胃排空障礙。
保留幽門的胰十二指腸切除術(Pylorus-preserving pancreaticoduodenectomy, PPPD)和標準的PD是否與術後胃排空延遲有關，目前仍存在爭議。既往認為，PPPD後胃排空延遲發病率增加，但現在一些研究表明，PD與PPPD後胃排空延遲的發病率差異無統計學意義。
胃排空延遲的治療主要以非手術治療為主，包括：維持水電解質平衡；腸內或腸外營養支持；促進胃腸道動力藥物的應用；緩解噁心、嘔吐等對症治療，必要時留置胃腸減壓並以溫鹽水洗胃；中醫藥及針灸治療對加速胃排空也有一定的效果。
手術治療僅針對少數症狀較重、持續時間長而無緩解、其他常規治療無效的患者。手術方式主要是胃造口術和胃切除術。
五、其他
其他併發症如消化道出血、膽漏、胃腸吻合口漏、肺部感染、肺栓塞、深靜脈血栓等，在臨床中也應引起足夠的重視。因為患者可能因為某一個併發症的產生而增加住院時間和住院費用，嚴重者可能對患者身體造成不可逆的損害，甚至導致患者的死亡。近年來提出的加速康復外科的理念，旨在通過圍手術期採取一系列優化措施而減少手術應激和併發症，促進患者術後快速康復。
此外，精準外科的理念已被越來越多的外科醫師所接受。國內董家鴻和楊世忠率先提出並倡導了精準外科、精準肝切除，目前精準胰腺外科也開始逐漸興起。精準PD主要目的在於儘量減少手術創傷，儘量保留臟器功能，從而減少術後併發症的發生，促進患者的快速康復。精準PD通過術前精準評估和充分準備，術中精細操作、減少出血和創傷，術後精準管理而得以實現。
六、結論
PD仍是腹部外科的一個巨大挑戰，主要在於術後併發發生率高、後果嚴重。隨著外科醫師思維理念的轉變、技術水平的提高以及先進醫療設備和器械的應用，相信PD術後併發症發病率將會進一步降低。
參考文獻【略】
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