摘 要
目的：評價盆腔手術中骶前大出血的3種止血方法。
結果：11例患者中男性10例，女性1例，年齡40~79（平均65.2）歲。直腸癌患者8例，骶前惡性腫瘤2例，直腸良性病變1例。術中出血量300~2500（中位數800）ml。2001—2012年期間，4例術中出血後採用紗布填塞壓迫止血法，其中3例手術方式由計劃的直腸前切除術更改為Hartmann手術；術後死亡3例，均死於慢性滲血以及感染導致的全身衰竭，另1例接受二次手術。2001—2012年期間，5例採用圖釘按壓止血法，成功止血3例，均按計劃完成直腸前切除術，治癒出院；2例止血失敗患者中1例改用紗布填塞壓迫止血，後接受二次手術；另1例改用可吸收紗布粘貼法止血，治癒出院。2013—2016年期間，2例採用可吸收紗布粘貼法，止血成功後完成預定的直腸前切除術，治癒出院。
結論：紗布填塞壓迫止血法是骶前大出血基本處理方法，圖釘按壓止血法和可吸收紗布粘貼法止血精準，無需更改手術方案，手術風險小；但圖釘按壓有止血失敗的可能。
一、臨床資料
3.臨床資料
11例患者中直腸癌患者8例，骶前惡性腫瘤2例，直腸良性病變1例。計劃手術途徑：開放手術8例，腹腔鏡手術3例。計劃手術方式：直腸前切除術（anterior resection，AR）9例，腹會陰聯合切除術（abdominal-perineal resection，APR）2例。術中出血量300~2500（平均1 190）ml。
2.止血方法：
1．紗布填塞壓迫止血法：
術中立即用鹽水大紗布填塞骶前直至未見滲血為止，持續約30 min後完成後續切除手術。再小心依次取出鹽水大紗布，待剩1塊大紗布時，確認雙側髂內靜脈無損傷後，更換為大塊凡士林紗布依次壓迫，紗布尾側留置於切口外，分別做好標示並計數。
如果止血不滿意，最好將AR術式改為Hartmann或APR術式，便於壓迫止血。縫合部分腹部切口。術後7 ~ 10 d依次撥出凡士林紗布，注意再出血及骶前引流物情況。
2．圖釘按壓止血法：
術中立即用鹽水大紗布填塞骶前直至未見滲血為止，持續約30 min後逐一取出鹽水大紗布，待剩1塊大紗布時，小心取出，觀察出血大致位置。明確為骶前大出血後將大紗布更換為摺疊小紗塊壓迫，無出血後基本確認出血部位，這樣就將整體盲目壓迫改為局部點壓迫。將消毒好的圖釘對準出血點，迅速取出小紗塊並按壓圖釘。
如止血未完全控制，可繼續按壓圖釘2 ~ 3枚，一般可止血。如按壓圖釘失敗或止血不滿意，需改用其他方法或大塊凡士林紗布填塞壓迫止血。
3．吸收紗布粘貼法：
前期壓迫止血處理同圖釘按壓止血法，完成整體盲目壓迫並改為局部點壓迫後，迅速將小紗塊點壓迫換為同面積2 ~ 4層可吸收止血紗布（數字紗，緩溶；美國強生公司）進行點壓迫。
確認無出血後，吸乾止血紗周圍滲液，用醫膠滴注在止血紗四周邊緣，2 min後粘合牢固，鬆開壓迫，再依次向紗布中央滴注醫用膠完成粘貼止血。不放心時可加覆1層止血紗並用醫用膠粘合。止血成功後完成後續手術操作。
二、結果
本組11例骶前大出血患者術中出血量300 ~2 500（中位數800）ml。
採用圖釘按壓止血法的5例患者為2001年至2012年收治者，其中直腸癌4例，骶前惡性神經鞘瘤1例。成功止血3例，均順利完成計劃的AR手術，無一例死亡。止血失敗的2例患者中，1例改行鹽水紗布填塞壓迫止血，後接受二次手術；另1例改醫用膠封堵法止血，治癒出院。
採用吸收紗布粘貼法2例，均為直腸癌患者，為2013—2016年期間收治者。計劃行腹腔鏡AR手術，術中中轉開腹。術後治癒出院。
三、討論
由於骶骨前組織及靜脈叢獨特的解剖結構，盆腔手術一旦損傷骶前靜脈叢，極易出現大出血，且止血困難。文獻報道，骶前大出血的發生率約為9%，病死率高達48%。一旦發生骶前大出血，精準有效的止血方法與技巧十分關鍵。骶前大出血的止血方法有紗布填塞壓迫止血法、圖釘或鈦釘按壓止血法、遊離肌塊電凝法、遊離肌片縫合法、縫合或結紮法、電凝法、醫用膠封堵法，甚至還有結紮雙側髂動靜脈法等，每種方法各有優點。
紗布填塞壓迫止血法是骶前大出血經典方法，20世紀90年代前大多采用此法。由於該方法操作簡便，止血效果確切，常被認為是處理骶前大出血的首選措施之一，同時也是其他止血方法失敗後的最終選項和保障。
圖釘按壓止血法由於操作簡單，在國內外應用較廣泛。但堅硬的骶骨骨質及操作空間限制了該方法的操作，有失敗病例報道。本組5例圖釘按壓止血患者，出血量500 ~ 1 800 ml，成功止血3例，均完成預定術式。我們體會，圖釘按壓止血法針對出血點或出血區域止血效果肯定，無需更改手術計劃，一期治癒，但存在不成功的可能；另外，圖釘長時間留置在體內是否帶來不良反應，還需進一步研究。
吸收紗布粘貼法用於骶前大出血的止血文獻報道較少。Zhang等報道，骶前大出血患者應用醫膠直接粘合出血部位，止血效果滿意。本組3例（包括圖釘按壓止血失敗改用吸收紗布粘貼止血的1例患者），出血量300 ~ 500 ml，全部成功止血。我們體會，吸收紗布粘貼法操作簡單、快速、易行，針對出血點或出血區域止血確切，無需更改手術計劃，亦無需替代止血方法。
綜上所述，紗布填塞壓迫止血法是骶前大出血基本處理方法，之後可選用圖釘按壓或電凝等其他針對出血部位的止血方法，吸收紗布粘貼法方法更顯簡單、快速、易行，是應對骶前大出血行之效的方法。
參考文獻【略】
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