6月19日下午，国家药监局官网发布了《中药药源性肝损伤临床评价技术指导原则》（下称《指导原则》），是我国首个针对药品全生命周期（临床前、临床试验期间、上市后）的肝损伤进行风险识别和评估的指导文件。
《指导原则》一出，“中药伤肝”的话题再次引发了网友的热议。有网友认为“中药副作用比西药小”的观念应该更改，也有观点认为“在正确炮制加工、应用的情况下毒性会消失”。有料哥作为土生土长的广东人，在长辈的耳濡目染下，对中医的依赖还是很强的！这文件一出，本人实名制表示，对中医又多了一分安全感。
为何要发布这个文件？如何看待中药毒副作用？有料哥今天带你一探究竟。
什么是中药的药源性肝损伤？重者可致急性肝衰竭甚至死亡
为何要发布这个文件？《指导原则》起草说明显示，由于中药物质基础和作用机制的复杂性、非临床安全性研究薄弱、临床不合理用药和药源性肝损伤的特异性诊断指标缺乏等因素导致中药药源性肝损伤具有较大的隐匿性，误诊率较高，亟须建立一套符合中国国情和中药特点的药源性肝损伤风险评价与管理体系。
《指导原则》指出，药源性肝损伤是常见的药物严重不良反应之一，重者可致急性肝衰竭甚至死亡；药源性肝损伤也是国内外药物研发失败、增加警示和撤市的重要原因。
而对于中药而言，《指导原则》指出中药药源性肝损伤是指由中药本身和/或其代谢产物等所导致的肝脏损伤，属于药源性肝损伤的范畴，是临床常见的中药不良反应。
根据国外发表的流行病学数据，药源性肝损伤在普通人群中的发生率估计介于1/100000～20/100000。目前国内外中药药源性肝损伤的确切发生率尚不清楚，现有数据主要通过统计中药药源性肝损伤在全部药源性肝损伤中的构成比来评判中药药源性肝损伤的形势和趋势，但不同国家和地区的统计数据差异较大。
根据《指导原则》显示的流行病学调查数据，来自美国药物性肝损伤网络研究数据显示，草药和膳食补充剂引起的肝损伤快速增加，其肝损伤构成比从2005年7%陡升至2012年19%。来自亚太的数据显示，中草药是韩国和新加坡引起药源性肝损伤最为主要的药物。
我国较大样本的单中心和多中心临床回顾性研究表明，中药药源性肝损伤在全部药源性肝损伤中的构成比约为20%。目前尚缺乏多中心、大样本的前瞻性药物流行病学调查资料。
中药的肝损伤，亚洲人的普遍问题？
近年来，关于中药毒副作用的讨论时常引发社会关注。2017年10月18日，世界顶级期刊《科学》旗下子刊《科学转化医学》发表的封面论文，在国内引发了持续的争议。这篇论文称，
在亚洲特别是中国台湾、中国大陆，肝癌的发生与马兜铃酸导致的突变密切相关。该论文发表后，含马兜铃酸的中药再次被推上舆论的风口浪尖。对此，广州中医药大学中药药理学教研室操红缨教授认为，这篇封面论文揭示了马兜铃酸及其衍生物与台湾及亚洲地区肝癌发生的相关性，但马兜铃酸与肝癌发病之间的关系还需要大量的进一步研究。国家市场监督管理总局也回应表示，根据流行病学大样本、大数据分析，我国肝癌患者主要由乙肝病毒感染引起，“是否与马兜铃酸有直接关系，尚无直接有力的数据支撑”。
对于有肝毒性的药物，赖潇潇介绍，在2012年美国建立livertox网站和我国2014年建立的hepatox网站就分别记录了近700种（其中30多种膳食补充剂，只包括少数的几种是国内常用的中药）和400余种常见药物肝损伤信息。
此外，中药还通过规范种植、提取、采集、炮制、煎煮、疗程、配伍等方法来制约毒副作用，如斑蝥土炒后其毒性成分斑蝥素含量大大下降，苦杏仁水燀后其氢氰酸含量下降等。中医还讲究“中病即止”，不建议痊愈后仍长期服药。若确实因为病情需要长期吃药的患者，无论是中西医都需要定时监测患者的肝功能。
赖潇潇同时提醒，对于民间的“偏方”也要当心。如有的患者会自行购买药材打成粉末未经水煮冲服，也有不少人喜欢泡药酒。她认为，这些都加大了用药的风险。
切记莫把中药当偏方，自行配服易致肝损伤
贾林表示，药物性肝损害是一个越来越受到重视的问题，尤其在广东地区，大多数人认为“中药纯天然，无任何毒副作用”，平常也很乐意服用保健类中药，喜欢用中药制作药酒、泡茶、药膳等，甚至自行把中药当作保健品或偏方长期服用。
他提醒，尽管一些草药具有护肝功效，如解毒、抗纤维化、免疫调节和可能的抗病毒作用等，但是由于人们对中药的药理特性认识远远不够，容易片面认可中草药的有效性和安全性，而忽视其存在或潜在的毒性。贾林所在的消化内科，就有一部分肝病病人是因为不当服用中药引起肝损伤而前来求治的。
关于自行配服中药引发肝损伤的报道，此前已并不少见，如《男子疑服中药引发急性肝炎19岁女儿捐肝救父》《女大学生吃中药引发肝炎损肝中药多达十种》《为去痣吃中药却吃出药物性肝损伤》等。
此外，值得留意的是，近期双黄连、柴胡等中药注射剂被国家药监局要求修订说明书,并被禁用于儿童或有条件使用。6月8日,国家药品监督管理局发布的《2017年度药品检查报告》提到,飞行检查(指事先不通知被检查部门实施的现场检查)中发现有严重问题的药品，56%是中药制剂,13%是中药饮片,中药行业占将近70%。
根据报告,无论是中药提取物、中药饮片还是中药注射剂,缺陷都主要集中在质量控制与质量保证方面。有药企不按处方标准投料生产，有的药材不按标准检验甚至染色、增重。《指导原则》也同时指出，同名异物、掺杂使假、炮制加工不当等常常是影响中药药源性肝损伤评价的重要干扰因素。
对此，《指导原则》以肝损伤风险信号作为串联药品全生命周期监管的具体抓手：既注重从临床前、到上市前、再到上市后评价阶段的肝损伤风险信号“正向”传导，指导新药研发进程；又注重从临床阶段发现的肝损伤风险信号的“反向”传导，开展实验室再评价研究，通过基础研究证据对所发现的肝损伤风险信号进行科学确认。
【延伸】
哪些中药可能因用药不当引起肝损害呢？
川乌头、雷公藤、喜树、延胡索、光慈姑、藜芦、萝芙木、常山、石榴皮、山豆根、苦豆子、石蒜、野百合、千里光、菊三七、土三七、猫尾草、大白顶草，黄花夹竹桃、夹竹桃、八角枫根、商陆、黄药子、狼毒、泽泻、虎杖、望江南子、大戟、鸦胆子、番泻叶、何首乌、黄药子、三七、商陆、苍耳子、巴豆、蓖麻子、油桐子、相思子、麻疯树、天花粉、蜈蚣、蛇毒、蝮蛇、葛上亭长、川楝子、大戟、马桑叶、艾叶、苦楝子、朱砂、雄黄、轻粉、密陀僧、胆矾、铅丹、五倍子、石榴皮、四季青、诃子等。
【通讯员】宋莉萍
【校对】吴荆子
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