6月19日下午，國家藥監局官網發佈了《中藥藥源性肝損傷臨床評價技術指導原則》（下稱《指導原則》），是我國首個針對藥品全生命週期（臨床前、臨床試驗期間、上市後）的肝損傷進行風險識別和評估的指導文件。
《指導原則》一出，“中藥傷肝”的話題再次引發了網友的熱議。有網友認為“中藥副作用比西藥小”的觀念應該更改，也有觀點認為“在正確炮製加工、應用的情況下毒性會消失”。有料哥作為土生土長的廣東人，在長輩的耳濡目染下，對中醫的依賴還是很強的！這文件一出，本人實名制表示，對中醫又多了一分安全感。
為何要發佈這個文件？如何看待中藥毒副作用？有料哥今天帶你一探究竟。
什麼是中藥的藥源性肝損傷？重者可致急性肝衰竭甚至死亡
為何要發佈這個文件？《指導原則》起草說明顯示，由於中藥物質基礎和作用機制的複雜性、非臨床安全性研究薄弱、臨床不合理用藥和藥源性肝損傷的特異性診斷指標缺乏等因素導致中藥藥源性肝損傷具有較大的隱匿性，誤診率較高，亟須建立一套符合中國國情和中藥特點的藥源性肝損傷風險評價與管理體系。
《指導原則》指出，藥源性肝損傷是常見的藥物嚴重不良反應之一，重者可致急性肝衰竭甚至死亡；藥源性肝損傷也是國內外藥物研發失敗、增加警示和撤市的重要原因。
而對於中藥而言，《指導原則》指出中藥藥源性肝損傷是指由中藥本身和/或其代謝產物等所導致的肝臟損傷，屬於藥源性肝損傷的範疇，是臨床常見的中藥不良反應。
根據國外發表的流行病學數據，藥源性肝損傷在普通人群中的發生率估計介於1/100000～20/100000。目前國內外中藥藥源性肝損傷的確切發生率尚不清楚，現有數據主要通過統計中藥藥源性肝損傷在全部藥源性肝損傷中的構成比來評判中藥藥源性肝損傷的形勢和趨勢，但不同國家和地區的統計數據差異較大。
根據《指導原則》顯示的流行病學調查數據，來自美國藥物性肝損傷網絡研究數據顯示，草藥和膳食補充劑引起的肝損傷快速增加，其肝損傷構成比從2005年7%陡升至2012年19%。來自亞太的數據顯示，中草藥是韓國和新加坡引起藥源性肝損傷最為主要的藥物。
我國較大樣本的單中心和多中心臨床回顧性研究表明，中藥藥源性肝損傷在全部藥源性肝損傷中的構成比約為20%。目前尚缺乏多中心、大樣本的前瞻性藥物流行病學調查資料。
中藥的肝損傷，亞洲人的普遍問題？
近年來，關於中藥毒副作用的討論時常引發社會關注。2017年10月18日，世界頂級期刊《科學》旗下子刊《科學轉化醫學》發表的封面論文，在國內引發了持續的爭議。這篇論文稱，
在亞洲特別是中國臺灣、中國大陸，肝癌的發生與馬兜鈴酸導致的突變密切相關。該論文發表後，含馬兜鈴酸的中藥再次被推上輿論的風口浪尖。對此，廣州中醫藥大學中藥藥理學教研室操紅纓教授認為，這篇封面論文揭示了馬兜鈴酸及其衍生物與臺灣及亞洲地區肝癌發生的相關性，但馬兜鈴酸與肝癌發病之間的關係還需要大量的進一步研究。國家市場監督管理總局也回應表示，根據流行病學大樣本、大數據分析，我國肝癌患者主要由乙肝病毒感染引起，“是否與馬兜鈴酸有直接關係，尚無直接有力的數據支撐”。
對於有肝毒性的藥物，賴瀟瀟介紹，在2012年美國建立livertox網站和我國2014年建立的hepatox網站就分別記錄了近700種（其中30多種膳食補充劑，只包括少數的幾種是國內常用的中藥）和400餘種常見藥物肝損傷信息。
此外，中藥還通過規範種植、提取、採集、炮製、煎煮、療程、配伍等方法來制約毒副作用，如斑蝥土炒後其毒性成分斑蝥素含量大大下降，苦杏仁水燀後其氫氰酸含量下降等。中醫還講究“中病即止”，不建議痊癒後仍長期服藥。若確實因為病情需要長期吃藥的患者，無論是中西醫都需要定時監測患者的肝功能。
賴瀟瀟同時提醒，對於民間的“偏方”也要當心。如有的患者會自行購買藥材打成粉末未經水煮沖服，也有不少人喜歡泡藥酒。她認為，這些都加大了用藥的風險。
切記莫把中藥當偏方，自行配服易致肝損傷
賈林表示，藥物性肝損害是一個越來越受到重視的問題，尤其在廣東地區，大多數人認為“中藥純天然，無任何毒副作用”，平常也很樂意服用保健類中藥，喜歡用中藥製作藥酒、泡茶、藥膳等，甚至自行把中藥當作保健品或偏方長期服用。
他提醒，儘管一些草藥具有護肝功效，如解毒、抗纖維化、免疫調節和可能的抗病毒作用等，但是由於人們對中藥的藥理特性認識遠遠不夠，容易片面認可中草藥的有效性和安全性，而忽視其存在或潛在的毒性。賈林所在的消化內科，就有一部分肝病病人是因為不當服用中藥引起肝損傷而前來求治的。
關於自行配服中藥引發肝損傷的報道，此前已並不少見，如《男子疑服中藥引發急性肝炎19歲女兒捐肝救父》《女大學生吃中藥引發肝炎損肝中藥多達十種》《為去痣吃中藥卻吃出藥物性肝損傷》等。
此外，值得留意的是，近期雙黃連、柴胡等中藥注射劑被國家藥監局要求修訂說明書,並被禁用於兒童或有條件使用。6月8日,國家藥品監督管理局發佈的《2017年度藥品檢查報告》提到,飛行檢查(指事先不通知被檢查部門實施的現場檢查)中發現有嚴重問題的藥品，56%是中藥製劑,13%是中藥飲片,中藥行業佔將近70%。
根據報告,無論是中藥提取物、中藥飲片還是中藥注射劑,缺陷都主要集中在質量控制與質量保證方面。有藥企不按處方標準投料生產，有的藥材不按標準檢驗甚至染色、增重。《指導原則》也同時指出，同名異物、摻雜使假、炮製加工不當等常常是影響中藥藥源性肝損傷評價的重要干擾因素。
對此，《指導原則》以肝損傷風險信號作為串聯藥品全生命週期監管的具體抓手：既注重從臨床前、到上市前、再到上市後評價階段的肝損傷風險信號“正向”傳導，指導新藥研發進程；又注重從臨床階段發現的肝損傷風險信號的“反向”傳導，開展實驗室再評價研究，通過基礎研究證據對所發現的肝損傷風險信號進行科學確認。
【延伸】
哪些中藥可能因用藥不當引起肝損害呢？
川烏頭、雷公藤、喜樹、延胡索、光慈姑、藜蘆、蘿芙木、常山、石榴皮、山豆根、苦豆子、石蒜、野百合、千里光、菊三七、土三七、貓尾草、大白頂草，黃花夾竹桃、夾竹桃、八角楓根、商陸、黃藥子、狼毒、澤瀉、虎杖、望江南子、大戟、鴉膽子、番瀉葉、何首烏、黃藥子、三七、商陸、蒼耳子、巴豆、蓖麻子、油桐子、相思子、麻瘋樹、天花粉、蜈蚣、蛇毒、蝮蛇、葛上亭長、川楝子、大戟、馬桑葉、艾葉、苦楝子、硃砂、雄黃、輕粉、密陀僧、膽礬、鉛丹、五倍子、石榴皮、四季青、訶子等。
【通訊員】宋莉萍
【校對】吳荊子
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