今天，我们结合一些案例，分享一下因病历管理缺陷带来的法律风险和经验教训。希望能够对所有医生和相关人员有所帮助。
未及时书写病历存在的法律风险
医疗机构在对外处理完成医疗争议之后，在内部的案件讨论与分析中发现确实存在病历缺陷。在医患双方争议最大的是否存在诊断处理延迟的问题上，患方主张的术后第三天发生病情变化和医方主张的术后第九天发生病情变化，之间存在六天的时间差，这六天中患者是否发生了病情变化、发生了何种病情变化、医方有无相应处置是界定医方是否有责的关键，而该案病历中自患者术后第三天至第八天均无日常病程记录，第九天补记了五天的病程记录。
《病历书写基本规范》第三条规定：“病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。”即，及时性是病历书写的基本要求，也是保证内容真实、完整的必要条件，除非抢救患者导致不能及时书写的情况可以在6小时内补记，法律不认可其他情况下的补记。因此，对于医疗机构来讲，应当加强对不及时书写病历的监管，杜绝因未及时书写病历引发的法律风险。
未规范修改病历存在的法律风险
病房内病历保管不当的法律风险
本案的所涉及的病历管理问题主要是，病区内病历保管不当，病历内容被涂改导致医患争议的焦点问题无法查明。《医疗机构病历管理规定》第十三条规定：“患者住院期间，住院病历由所在病区统一保管。……”第十四条规定：“医疗机构应当严格病历管理，任何人不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。”根据以上规定，患者的住院病历保管义务方为医疗机构，医方必须保证患者住院期间以及出院后一定期间病历完好。住院病区因人员流动性大，人员类别复杂，病历使用环节多，导致病历管理难度增加。病区内病历使用人员包括医疗、护理、质控、辅检、医学生、外来学习参观人员等，病历使用后不归位，随处放置的情况比较普遍。一旦病历因疏于管理导致病历被涂改，医疗机构不但面临因患者隐私泄露而导致的法律风险，如果存在医患争议，也会在医患争议的解决中因病历被涂改，病历真实性存疑的责任方无法被合理排除而限于被动。
病历遗失的法律风险
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