胸腔鏡下手術治療先天性食管閉鎖

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導語：先天性食管閉鎖及食管氣管瘻是小兒外科常見的消化系統畸形，是新生兒期嚴重危及患兒生命需要實施亞急症手術的一種疾病。

一、

手術方法

（一）患者手術體位及腔鏡器械的放置

患兒在採用氣管插管呼吸機通氣全身麻醉後，調整手術體位為左側前傾位，右側抬高30°左右，右上肢上抬固定於頭部。這樣的手術體位能夠使術中右肺在人工氣胸後向前移位，顯露後縱隔暴露手術野，有利於手術的順利完成。腔鏡放在患者左側，術者和助手位於患者右側。手術採用三孔操作法，在右側腋後線水平靠近肩胛下角處取5 mm的皮膚切口，用蚊式鉗分離經肋間隙進入胸腔，開放式放置5 mm Trocar作為觀察孔，通過胸腔鏡觀察確認Trocar進入胸腔，接CO2氣體建立人工氣胸，在胸腔鏡監視下分別於右腋中線第四、六肋間做切口放置3.5 mm Trocar，3個Trocar呈三角形，邊距約4 cm，分別縫合固定Trocar以防術中脫出。

（二）手術視野顯露

由於胸腔鏡下食管閉鎖的手術操作是在後縱隔範圍內完成，因此，要求術中清晰顯露手術區域。手術視野主要是通過二氧化碳氣胸使右肺萎癟來獲得。通過CO2氣體建立人工氣胸，壓力維持在4 ~ 6 mmHg，流量為1 ~ 2 mL/min，術中SaO2維持在85%以上。過高的CO2壓力將加重術中高碳酸血癥和酸中毒，為了避免這種情況，可通過手術體位和器械輔助來幫助獲得需要的手術視野。取左側前傾位有利於右肺通過重力作用向前移位來幫助顯露後縱隔；另一方面將3.5 mm Trocar前面的套管全部伸入胸腔內，壓住肺組織，相當於兩個細小的活動拉鉤，套管僅壓迫操作部位局部的肺組織，能幫助顯露視野，但其餘部位的肺組織仍然可以通氣換氣。這樣，既可獲得良好的手術視野，又可避免低氧血癥和過高的高碳酸血癥。

（三）手術操作

腔鏡下食管閉鎖的手術操作步驟與開放手術相同。首先斷離奇靜脈，可以通過雙重結紮或電凝直接斷離。有學者主張保留奇靜脈，但術後並沒有明顯的優勢。食管氣管瘻大多數情況下在奇靜脈附近，斷離奇靜脈方便遊離遠端食管，儘快確認食管氣管瘻並進行結紮。遠端食管可以利用電凝鉤在胸膜下進行鈍性分離，電凝主要是用來幫助止血。過多使用電凝容易因為熱傳導而損傷食管血運，不利於吻合食管的癒合。近端食管的遊離相對於遠端食管分離困難，尤其在近端食管盲端位置較高時更加明顯。開放手術時可以通過由助手牽拉近側盲端縫線來輔助顯露手術視野完成分離；而胸腔鏡下沒有助手牽引食管遊離難度明顯增加，主要靠術者個人的經驗和操作能力來解決。文獻報道有通過增加一個Trocar由助手利用器械鉗夾食管盲端進行牽引，也有作者通過將食管卷管或沿食管縱軸旋轉食管來進行顯露，幫助完成食管遊離。我們吸取開放手術的經驗，從背部肋間隙進針縫線牽引近端食管盲端，通過在外面牽拉縫線幫助牽引近端盲端顯露食管、完成高位食管分離，也能減少氣管損傷的發生。

將食管遠近端遊離到兩端相互靠近張力較小，在靠近氣管側縫扎食管氣管瘻，也可以用hem-o-lok來夾閉瘻管。斷離食管遠端，近端將盲端頂部剪除，兩端用5-0可吸收線進行端端吻合。有學者嘗試行連續縫合，大多數外科醫生還是習慣於間斷縫合。縫合時要求將包括黏膜在內的全層縫合，可以減少術後食管瘢痕狹窄的發生。在遠離術者的後側食管壁用間斷內翻縫合，前側食管壁作間斷外翻縫合。根據食管管徑縫合8針左右即可，縫合過密並不能減少吻合口瘻的發生，反而有可能影響食管吻合口處的血運，不利於吻合口的癒合。

二、

手術的優劣勢分析

（一）胸腔鏡食管閉鎖手術的優勢

（二）手術中的困難

三、

手術併發症

先天性食管閉鎖手術後的併發症包括吻合口瘻、食管狹窄、氣管瘻復發、胃食管反流、氣管軟化等，醫生往往關注吻合口瘻、食管狹窄、氣管瘻復發較多，而對氣管軟化、胃食管反流、聲帶麻痺關注較少。雖然外科醫生在開展這種手術早期發生吻合口瘻和食管狹窄的風險要高

參考文獻略

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