【心血管系統】 重點知識筆記之四——心律失常(規培實習專用)
沒有症狀不治療,有了症狀才治療,血壓正常我用藥,血壓低來我電機,看到偶發就觀察
心臟傳導系統:竇房結,房室結,房室束,左右房室束支,蒲肯野纖維,心室肌,其中有一個部分出問題,導致心律失常。
正常心率起源於竇房結。稱為竇性心律。
一.病態竇房結綜合徵(SSS)
1.持續而顯著的竇性心動過緩 <50次。
2.竇性停搏與竇房傳導阻滯
3.竇房傳導阻滯與房室傳導阻滯同時存在
4.心動過緩-心動過速綜合徵:竇速和房性心律失常交替出現。(心室率緩,心房率快)
治療:無心動過緩相關症狀(暈厥,活動耐力下降及心肌缺血等)的患者,不需治療,僅需定期觀察。若出現逸波心率小於40/分,心搏間隙大於3秒時,不論有無症狀均應安裝永久起搏器。
二.竇性心動過速:
指心率大於100次/分。其他正常。正常人有時候也可以出現,比如喝酒喝多了。生氣了。激動了。
治療:針對病因,解除誘因,一般不要藥物。嚴重者用b受體阻滯劑(兩大缺點:誘發哮喘和抑制心肌)。如果有禁忌證者選非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑(維拉帕米、地爾硫卓)。
三.竇性心動過緩:
小於60次/分。一般不用藥物治療。嚴重的安裝起搏器。
四.室上性心動失常。
發生在心室以上的。
1.房型提前收縮(房早):
特點:P房早(有提前出現的P波,)。
偶發的房早不用藥物,觀察,暫不處理。頻發的需要治療。
2.房顫:
1)病因:最常見的是風心病的二尖瓣狹窄。最常見的疾病:風心病。
2)沒有心臟病的中青年房顫患者叫做孤立性房顫。
3)房顫的心室率是大於150.
房顫體徵的3大特點:3大特點-------房顫(題眼,一一對應)
第1心音強弱不定;心室律絕對不規則;脈搏短絀(脈率小於心率);
房顫的心電圖特點:1.房顫p波看不見;3560不規則。.F波頻率:350-600(記憶:3560)。
2.QRS波群正常,在V1導聯最為明顯。
3. 心室律絕對不規則;
1.急性房顫:3個月以內。
初次發作的房顫,短時間終止(24-48小時內)------無需藥物治療,觀察。
急性房顫:目的減慢心室率,用洋地黃或B受體阻滯劑。如果用藥後無效用電覆律。
所有的心律失常只要伴有血流動力學障礙首選電覆律
洋地黃中毒禁用電覆律。洋地黃重度導致房顫用:苯妥英鈉和利多卡因。
洋地黃為減慢心室率藥物,不是用於復律。
2.慢性房顫:3個月以外。抵抗體循環栓塞,服用抗凝藥物:首選華法林。
分類:陣發性;持續性;永久性;
1)陣發性:<24或48小時,不需處理,預防復發,預防時控制心率。
2)持續性:>24或48小時(1-2天)。一般不能夠自動轉復為竇性心律,用藥物和電覆律。
電覆律—出現時血流障礙。電覆律之前要抗凝,用華法林或者肝素。
用INR(國際標準化率)來確定華法林的抗凝效果。
發生在48小時以上,在電覆律前,要抗凝3周。如果轉覆成功了,再用4周華法林。
記憶:朝三(3周)暮四(4周)。
INR的比值2.0-3.0.抗凝的目的(朝三暮四)就是維持到這個數字。
抗凝藥中只要有華法林就首選他,除非題中明確指出不能用他,再選肝素。
3)永久性房顫:治療--控制心室率和抗凝。
房顫控制心室率的標準:靜止:小於80;動態(運動):小於90;輕微活動:小於100.
記憶:靜8動9活100
高危因素:踢(TIA)中(腦卒中)換(體循環栓賽)兩(二尖瓣狹窄)人(人工瓣膜)
3.陣發性室上速(室上速):
發生在竇房結部位的心動過速為竇速
1)沒有誘因.
2)室上速的三大體徵:心動過速突發突止;第一心音強度恆定;心室率絕對規則;
3.心電圖改變
室上速的心率規則在:170-190.
QRS波群規則,如果波群不正常(寬大畸形)為差異性傳導。
室上速心電圖由房早促發。
1)刺激迷走神經;能夠通過刺激迷走神經而終止的疾病是室上速。
刺激迷走神經的方法:按摩頸動脈竇;valsalva動作,誘導噁心;將面部侵於冰水內。
2)藥物治療:腺苷為首先。腺苷無效用維拉帕米。也可以用洋地黃。
室上速合併預激綜合徵治療:避免刺激迷走神經,不能用西地蘭和維拉帕米。最好用射頻消融(由旁路引發的折返性室上速首選),沒有他用腺苷、普羅帕酮(禁忌症氣質型心臟病)。
3)電覆律:適應症併發了血流障礙。 有心跳同步 無心跳非同步
預防室上速發作的最好方法:射頻消融
五.室性心律失常
1.室早
心電圖特點:QRS波群提前出現,呈寬大畸形,沒有p波。時間大於0.12秒。
記憶:室早一出現,週期必提前(QRS波群提前出線),QRS寬大又畸形,他與p波不相干。
室性心律失常不管是室早還是室性行動過速:首選利多卡因
1.沒有氣質型心臟病,偶發室早,無需治療,觀察。
2.心肌梗死並室早(室速,室顫)。治療首先利多卡因。沒有利多卡因可以選胺碘酮。
3.併發血流動力學障礙用電覆律。
2.室速
病因:最常見冠心病特別是左心室急性心肌梗死發生率最高。
分類:分為持續性;非持續性;分界:30秒。大於30秒持續性。小於30秒非持續性。
時間小於30秒並且出現了血流動力學障礙了-----持續性室速。
心電圖:
室速就是室早多;3個或者3個以上的室早連續出現。
TQRS正相反; 寬大畸形的QRS波 ;T波與QRS相反。
房室分離融合波;房室分離:p波與QRS波群沒有固定關係。心房和心室單獨跳動。心房的衝動和心室的衝動融合到一起為室性融合波。
心室奪獲利卡因;寬大畸形的QRS波中偶然出現了正常的QRS波為心室奪獲。
心室奪獲+心室分離是診斷上診斷的重要依據。
連續寬大畸形的QRS波中偶然出現了正常的QRS波(心室奪獲)------室速。
1).沒有血流動力學障礙,首選利多卡因。沒有它選胺碘酮,普羅帕酮。
2).併發了血流動力學障礙(血壓低,心衰),用電覆律。
加速性心室自主節律(緩慢性室速)一般發生在心梗(AMI)之後,首選阿托品。
使用的藥物:
改善急性左心衰----利尿
慢性收縮性心衰—ACEI
心衰伴房顫---洋地黃
洋地黃引起的陣發性心動過速---苯妥英鈉。
洋地黃引起的陣發性室性心動過速—利多卡因
任何原因引起的心律失常+血流障礙---電覆律
室上速合併預激綜合徵首選治療和首選藥物---射頻消融;普羅帕酮;
陣發性室上性心動過速不伴有心衰--首選腺苷,其次選維拉帕米(異搏定)
室性心率失常--利多卡因加速性心室自主節律(緩慢性室速)---首選阿托品
心衰伴有高血壓(高血壓引起的急性左心衰)--硝普鈉預計綜合症並快速房顫--胺碘酮
陣發性室上性心動過速伴有心功能不全--洋地黃
室顫
病因:常見於缺血性心臟病。
臨床表現:意識喪失,抽搐,呼吸停頓甚至死亡。血壓為零。
聽診:心音消失,脈搏觸不到,血壓無法測到。
房室傳導阻滯
病因:下壁心肌梗死引起,常見於冠心病,心肌炎,心肌病,急性風溼熱,藥物中毒電解質紊亂、結締組織病和原發性傳導束退化症。
心電圖:
一度:每個心房衝到都能傳導到心室但P-R間期>0.20秒。運動員好發一度。
歌訣:一度無脫落;PR長點2
二度I型:RP間期進行性延長,直到一個P波不能下傳到心室,相鄰RR間期進行性延長,
此型常見、常考,如果實在不明白就選它。
歌訣:有p臭的遠(RP間期進行性延長)。
二度II型:心房衝動傳導突然阻滯(P波後QRS波可有可無)但PR間期恆定不變。
歌訣:PR差不多
三度:特點: 1.心房與心室互不相關,
2.心房率>心室率。記憶:自己家的房子大於臥室。
3.PR間隙不固定。
4. 大炮音(特異表現);
阻滯的部位在房室結及其近鄰,心室率40~60次/分;
如位於室內傳導系統的遠端(浦肯野),心室率<40次/分。
心電圖特點:三度阻滯各顧各,PQRS均規則,不相關。
二度II型及三度:1. 阿托品只可用於阻滯部位位於近端(房室結,竇房結)。
2. 異丙腎上腺素可用於任何部位的房室傳導阻滯。
3. 首選植入人工心臟起搏器:適用症狀明顯,心室率明顯緩慢者。
三度房室傳導阻滯首選起搏器。沒有起搏器看近端遠端,選擇不同的藥物。
臨時和永久起搏器的使用:年輕的用臨時起搏器,年老的用永久起搏器。