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臨床病史
患者男，34歲，因呼吸困難，雙側胸痛和飽和度降低而入住ICU，臨床診斷可能為重度病毒性肺炎。該患者正在接受機械正壓通氣。進入ICU第2天，患者病情突然惡化，飽和度下至78％。檢查發現，患者頸部和胸部廣泛皮下氣腫。使用HRCT做進一步評估。
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影像學表現
HRCT影像顯示廣泛皮下氣腫，沿雙側頸部筋膜和雙側前胸壁及後胸壁。縱隔內可見大量空氣。空氣向上累及頸部，向下累及腹膜腔以及腹膜後。同時，觀察到雙側氣胸（右>左）。在雙側肺野內可見瀰漫性磨玻璃影，雙肺下葉實變。右下葉上段也可見胸膜下氣囊。
圖1 軸向HRCT顯示在筋膜和皮下大量廣泛遊離氣體。可見氣管內插管。
圖2 軸向HRCT顯示瀰漫性皮下氣腫和雙側氣胸。可見瀰漫性磨玻璃影。
圖3 軸向HRCT顯示瀰漫性皮下氣腫。在雙側肺野中觀察到磨玻璃影（右>左）。右上葉後段可見斑片狀實變。
圖4 軸向HRCT顯示縱隔氣腫，右氣胸和廣泛的皮下氣腫。可見雙側下葉實變。
圖5 軸向HRCT顯示縱隔氣腫，右氣胸和瀰漫性皮下氣腫。雙側肺野中可見瀰漫性磨玻璃影。雙側下葉有片狀實變。
圖6 軸向HRCT顯示皮下氣腫，氣腹，腎周圍氣體可觀察到雙腎輪廓。
圖7 冠狀HRCT顯示瀰漫性皮下氣腫，右氣胸，橫膈連續徵。
圖8 冠狀HRCT顯示右下葉上段胸膜下氣囊。在雙側肺野中可見瀰漫性磨玻璃影，雙側氣胸和皮下氣腫。
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討論
插管和機械通氣是急診、術前麻醉和ICU中常見的侵入性手術。正壓通氣是維持人體呼吸過程的非生理方法。因此，在不健康的肺部實施正壓通氣更容易導致肺部受傷。這些對肺的損傷稱為呼吸機相關性肺損傷（VALI）或呼吸機誘發的肺部損傷（VILI）。氣壓傷與高壓引起損傷相關。氣壓傷是機械通氣中令人擔心的併發症，會增加患者的發病率和死亡率。急性呼吸窘迫綜合徵（ARDS）、吸入性肺炎、慢性阻塞性肺疾病（COPD）以及卡氏肺孢子蟲肺炎是氣壓傷的獨立危險因素。在Anzeuto等的研究中，在機械通氣患者氣壓傷的發生率約為2.9％。
高壓通氣和肺全部或局部過度擴張是氣壓傷的主要原因。肺泡內壓力增加大於間質壓力，當肺泡達到最大壓力時，就會破裂。肺泡外遊離的空氣沿肺間質即肺血管壁向縱隔移動。它可以從縱隔沿筋膜到氣管和頸部食管周圍內臟區，隨之通過膈肌的食管裂孔延伸至腹膜後。
氣壓傷的臨床和影像學表現可能為氣胸、間質性肺氣腫、皮下氣腫、氣腹、肺囊腫、心包積氣等。根據主要病因，患者會突然或逐漸呼吸困難。X線片，CT和螢光透視鏡對氣壓傷的診斷和治療至關重要。尤其是食管內CT/透視檢查造影可以排除食管穿孔的可能性。在該病例中，給予患者口服稀釋非離子型造影劑，排除了食管穿孔。常規胸部X線PA/AP和側面觀可診斷出縱隔氣腫。但是，為了排除肺泡外空氣的可能來源（可能來自氣管、支氣管、肺、胸膜腔、頭頸部、腹膜和腹膜後）建議行CT檢查。肺泡外空氣的典型表現是皮下氣腫，胸腺帆船徵，心包積氣，動脈周圍環形徵，橫膈連續徵，管狀動脈徵，雙支氣管動脈徵，胸膜外徵和肺韌帶積氣。
肺氣壓傷通常採取支持或保守治療。危重患者可進行縱隔氣腫或氣胸減壓。如今，肺氣壓傷是呼吸機支持的罕見併發症，其風險因潛在疾病而異。恰當設置ICU設備機械通氣參數以及應急設備（如潮氣量、經肺壓、呼氣末正壓[PEEP]）進行肺保護，可以最大程度地減少併發症。
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診斷
1. 鑑別診斷：
➤氣壓傷繼發的縱隔氣腫、氣胸、氣腹和皮下氣腫
➤自發性氣胸
➤食管穿孔
2. 最終診斷
氣壓傷繼發的縱隔氣腫，氣胸，氣腹和皮下氣腫
醫脈通編譯整理自：Barotrauma, hazardous but rare complication of mechanical ventilation- eurorad-16.04.2020.
