急診科老馬來電話，說有個無尿的患者，要我下去看看。
作者：李鴻政
來源：聽李醫生說
大半夜的，沒尿的話，補液了麼，用過利尿劑了麼，肌酐多高啊，我問老馬。
血肌酐300多，補液量夠了，來了一天了，沒什麼尿出來，老馬解釋說，考慮是個急性腎損傷，說不定要做血液淨化治療（類似血液透析）。
我看了看時間，此時差不多23：00了。血肌酐是評估腎功能狀況的一種指標，當腎功能出現問題時，腎臟沒辦法繼續排出肌酐，人體血液中的肌酐濃度就會升高，所以檢測血肌酐濃度就能評估腎功能狀況。
問題是，只有當腎功能減退一半的時候，血肌酐才會升高，所以這個指標並不敏感。
我披了件白大褂，跟護士說去急診科會診。
老馬見我了，放下手頭的活，跟我一起去看了患者。
患者現在躺在搶救室的床上，臉色有痛苦表情，雖然不嚴重，但看得出來不是很自然。
他的雙手捂住肚子。
肚子痛？我問老馬。
嗯，患者今天一大早就出現肚子不舒服，有點隱痛，後來拉了兩次大便，都是稀爛便，中午頂不住了，就過來急診看。
因為患者早上吃了不乾淨的食物（隔夜的麵包），初步考慮是急性腸胃炎，給用了些解痙鎮痛藥物，好了一點，本來中午就想回家的了，後來患者比較乏力，查了電解質提示血鉀偏低，就給他補了點鉀，觀察。
老馬快速跟我述說著患者的情況。血鉀低，會導致肌肉無力，這可以理解。胃腸炎患者因為腹瀉、胃口不好等，都可能導致低血鉀。
到了傍晚，患者的腹部疼痛有所加重，當時給做了B超、X線都沒有看到明顯的問題，老馬繼續說，
沒有泌尿繫結石，沒有腸梗阻，沒有膽囊結石等等。也請外科醫生看了，沒有外科情況，估計還是急性腸胃炎，而且患者在我們這裡還拉了兩次，於是再給他對症止痛治療。
我們倆邊聊邊靠近患者。
患者見我們來了，點頭問好，但看得出肚子還是不自在。
闌尾、胰腺那些都沒問題麼？我問老馬。既然患者有腹痛，絕對不能單純考慮腸胃炎，一定要把常見的外科急腹症排除掉。
老馬找來化驗單，說抽了血，澱粉酶不高，而且患者腹痛是以肚臍周圍為主，不是典型的左上腹疼痛，腹痛前患者也沒有大吃大喝病史，B超也沒看到太大異常，不大支持急性胰腺炎。
我大腦飛快運轉著，患者既往沒有慢性胃病史，臨床表現也不像胃穿孔那般劇烈疼痛，腹部平片沒有看到膈下游離氣體影，可以排除胃腸穿孔可能；
如果有胃穿孔，那麼氣體會通過破裂的孔徑進入腹腔，所以腹腔內會有氣體，氣體是往上走的，所以會積聚在患者膈肌下方，這時候拍攝腹部平片，應該能看到氣體影，但是他沒有，所以排除胃腸穿孔可能。
老馬和外科醫生他們也基本排除了常見的腹痛疾病，闌尾炎、胰腺炎、腸梗阻、腸穿孔、膽囊炎、膽管炎等等。
我之前遇到過腸繫膜動脈栓塞的患者，也是腹痛為主，但那是有房顫病史的，栓子脫落會造成腸繫膜動脈栓塞，所以會有腹痛。
但這個患者只有高血壓病史，並沒有房顫病史，所以直接考慮腸繫膜動脈栓塞的可能性不高。要想確定排除，只能做腹部CT增強。我跟老馬說。
老馬點點頭，說這個時間段做CT增強也是夠嗆，得把二線找回來。再說目前看起來也不像，可能性不大。你說呢。老馬問我意思。
我也搖搖頭，嘀咕了一句，的確不大像。
小便怎麼樣，沒有尿麼。我突然意識到這個問題，這個才是我來急診的原因啊，我跟老馬說。
老馬拍了拍自己腦袋，說忙糊塗了，腦袋都是漿糊，剛剛搞了一個有機磷中毒的，現在都還沒回過神。
我問患者，來急診那麼久，都沒有解過小便麼？
患者點點頭，說是的，水也喝了不少，但是沒什麼尿，估計是水喝得還不夠多。
這句話引起了我的注意。尿量是一個患者的觀察窗口，大半天了沒有尿液，不是什麼好事情。
血肌酐多少啊，我問老馬。
300多一點，老馬說，問過他，既往沒有腎臟病史的，今年年初才體檢了，肌酐也是正常的。老馬臉色頗有擔憂。
今年初還是正常的，今晚的肌酐卻是那麼高（正常血肌酐120以下），肯定有問題。
我抬頭看了患者的心電監護，心率98次/分，不是太快。血壓是正常的。如果患者的心率快，我要懷疑他是不是休克了，休克前期，血壓可以正常，但是心率會升高，而且會沒尿，皮膚會變涼，因為休克後第一時間受到衝擊的是心率、腎臟、皮膚。
平時心率有多少次，我問患者。
大概60-70次吧，我也記不太清，患者回憶了一下。眉頭還是緊皺著。
這個心率有問題，但是什麼問題不好說，疼痛會導致心率加快，缺水、發熱、休克都會，所以不好說，我思緒快速飛轉，排除著各種可能性。
還好，我看了老馬給我的抽血結果，血白細胞是正常的，不像是嚴重的感染，不像膿毒症。
那為什麼患者會有腹痛、無尿呢。
我們通常把24小時尿量小於100ml稱之為無尿，小於400ml稱呼為少尿。但對於嚴重的患者來說，不需要評估24小時，評估6小時也夠了，否則等到看完24小時患者早可能大勢已去了。
補了多少液體了，我問老馬。老馬脫口而出，說一共進了2500ml。從中午到現在。
醫生，我的兩隻腳沒什麼力氣，有點麻，也不知道怎麼回事。此時患者跟我們抱怨。
我跟老馬面面相覷，一時之間想不到怎麼回答他。
雙腳無力、麻木原因太多，躺的時間長了也會沒力氣，低鉀血癥也會沒力氣、麻木，另外患者乏力的時候也會覺得無力，不好說是什麼原因。
怎麼樣，沒尿的話，要不要去你那透一下。老馬諮詢我意見，診斷未明確，去腎內科透析風險有點高，所以我還沒叫他們。
這個患者疑點太多，我跟老馬嘀咕了一句。
是不是需要馬上做血液淨化（類似透析）還不好說，如果是感染、膿毒症導致的休克、無尿，那麼最先需要的是大量補充液體，只有把血容量補足了，才可能有尿。但從現有的資料來看，不是很像典型的膿毒症、休克表現。
再說，感染灶也不明確啊，目前唯一能解釋的感染灶就是腹部，但是泌尿系、肝膽系統我們都排除了，腹腔感染的可能性不大。
哪來的感染呢？如果找不到感染灶，那麼下感染這個診斷就要慎重了。
老馬思索了一下，說是很頭疼，什麼也不像，所以我也不敢放他走，一直呆到現在。下午本來給他做個CT的，他自己又不同意。
為甚不同意？我有點疑惑。
經濟的原因，老馬低聲說了聲。
經濟不好的話，那還怎麼來ICU啊。我接過老馬的話，也壓低了聲音。
說完後，我轉過身，準備給患者查體。
心肺聽起來沒異常，腹部有點壓痛，不是太明顯，腸鳴音還是存在的。檢查了一下患者雙下肢肌肉力量，結果出乎我的意料。
我讓他抬高右腳，患者僅能輕輕抬離床面，更高就做不到了。
老馬看到後，也是疑惑不已。
不應該啊，患者是走著來急診的，當時沒發現肌肉力量的下降啊，怎麼現在下肢肌力有點差啊。老馬嘀咕著。
我們又試了下左下肢肌力，跟右下肢差不多，僅僅能抬離床面。正常人的肌力有5級，眼前這個患者，可能只有4級。
我有一種不祥的預感。
還好，雙上肢肌力是正常的，我試了下。
下肢肌肉力量減弱，我們首先要排除會不會有卒中，比如腦出血，或者腦梗塞等等。 但患者目前神志清晰，對答切題，而且檢查伸舌頭居中，鼻唇溝無改變、口角無歪斜等等，支持腦血管意外（中風）的證據不多。
病情一下子複雜了。
患者不僅有腹痛，無尿，還有下肢無力。
我略一沉吟，跟老馬說，要不安排他做個急診CT吧，掃一遍胸腹盆部。
老馬看著我，思索了下，說你懷疑什麼問題。
主動脈夾層。我說。
老馬聽我說完後，許久才搖搖頭，說不大像。患者一來我就量了雙上肢血壓，差不多，都是130/80mmHg左右。如果真是主動脈夾層，那麼雙臂血壓應該有很大差距才對啊。
老馬說的是對的，由於主動脈解剖的緣故，如果有主動脈夾層，並且夾層影響了主動脈弓，那麼會影響兩上臂動脈，導致血壓差距很明顯。所有教科書都在告訴我們，主動脈夾層患者多數有雙上臂血壓不對稱，要謹記。
但如果夾層並不累及主動脈弓，而僅僅是累及位置更低的腹主動脈、髂動脈呢？我問老馬。
如果主動脈夾層一路撕裂下來，累及腎動脈，腎臟會缺血，會無尿。如果夾層累及腸繫膜動脈，會導致腸道缺血、腹痛。如果夾層累及了兩下肢血管，導致缺血，也會導致下肢乏力、麻木，甚至如果夾層累及了脊髓的血管，說不定會導致癱瘓。
我跟老馬說了我的想法。
老馬緩緩點頭，又提出了一個疑問，患者的腹痛是隱痛啊，我們之前見過好幾個主動脈夾層的患者，都是胸部或者腹部劇烈的撕裂樣疼痛，非常致命的，這個患者不大典型。
這也是我疑惑的，我之前在心內科也見過一個腹主動脈夾層患者，腹痛真的是非常劇烈。這個患者的腹痛，的確不大像。我想了想，又說，但是目前想不到別的可能性來解釋患者的情況。
做個CT，起碼能睡的安穩些。我跟老馬說。
嗯，看看患者意思吧。
此時護士進來說，診室有新患者，要老馬去接診。臨走前，老馬讓我跟患者說做CT的事情。
患者估計也都聽到我們的對話了，雖然我們比較小聲，但畢竟我們倆都是男中音，聲音雄厚，患者耳朵又不是不好使。
我開門見山，說現在你的情況比較複雜，做一個腹部CT，有可能幫助找到腹痛的原因。但這個檢查比較貴，因為要做增強，要打造影劑的，差不多要2000塊。
我望著他，等他回覆。
他此時腹痛似乎又沒那麼明顯了，這點又讓我有點懷疑自己的推斷。如果真的是腹主動脈夾層導致的腹痛，患者的腹痛不應該是間斷的啊，應該是持續的才對，除非是藥物的影響，或者別的我沒想到的的原因。
而且，主動脈夾層畢竟是少見病，這麼容易就推斷出來的話也太戲劇性了。
他稍微猶豫了一下，說那好吧，做就做。
我沒想到他會那麼爽快答應做。大概，或許真的是我們在床邊的討論嚇到他了。
但我必須要說清楚哦，這個檢查也許能找到病因，但不是一定能找到病因的。另外，造影劑可能會損害腎臟，有可能而已，不是一定。我反覆給他解釋這點。
他都點頭。
你的家人呢，我需要他們來簽字。我說。
不用了，我自己可以籤。他的回答出於我的意料。一箇中年男子看病，不應該是有老婆陪同的麼。
我出去找到老馬，跟他說患者同意做CT，要不讓他做完胸腹盆部吧。
老馬在處理別的患者，應了我一聲，說馬上安排。
離開急診科後，我一路上有點忐忑。
畢竟患者診斷不明，如果真的是感染等原因導致的腎前性少尿，那麼我們應該快速大量補液。
下半夜，又有電話打進來，我剛躺下，極不情願接了電話。
還是老馬，他笑著說，睡了麼。
剛躺下，馬哥，饒了我吧，幾天沒休息好了。我眼睛沒睜開。
告訴你一個好消息，嗯，也不知道是好消息還是壞消息，老馬突然比較嚴肅地說。剛剛那個患者，是個主動脈夾層，如你所言，從腹部一路撕裂到髂動脈.....
老馬還沒說完，我的神經一下子繃勁了，跳了起來。
我已經請心內科會診了，讓他們處理去，交給他們了。老馬說。
謝謝你兄弟，今晚差點搞砸了。
嘿，還客氣上了，我笑了笑。
掛了老馬電話，我也睡不著了，翻起來打開電腦，重新複習了一邊主動脈夾層的所有資料。
不看不知道，一看才嚇一跳。患者的症狀其實是非常典型的了。即便是腹痛，書本上也不是說一定是劇烈撕裂樣疼痛，可以是隱痛，甚至可以沒有腹痛。這都跟動脈撕裂程度、部位相關。
只不過我們見得還是少，所以覺得心裡不踏實而已。
患者後來轉去更高級別的醫院手術去了。據說術後恢復還不錯。
也不知道是他命大，還是我們命大。
如果動脈夾層破裂，造成腹腔內大出血，頃刻可斃命。
頓時覺得後背一陣發涼。
聽李醫生說
主動脈夾層又稱為主動脈夾層分離，主動脈夾層動脈瘤，主動脈夾層血腫。主動脈夾層指主動脈腔內的血液通過內膜的破口進入主動脈壁中層而形成的血腫。
發病主要跟高血壓、動脈硬化、遺傳因素等相關。3/4的患者有高血壓病史。
圖片來源網絡，非本患者影像
本病是危重急診，死亡率高，如果不處理約3%猝死，兩天內死亡約佔37%-50%甚至70%以上，一週內可以有90%死亡。
處理原則主要是絕對臥床休息，鎮靜鎮痛，然後選擇外科手術或者介入治療。目的都是為了預防夾層破裂出血。
這真的是死神之病。
