特殊情况下的高血压诊治是我国一线医生棘手的问题。当高血压患者合并冠心病时，该如何进行降压治疗？一起来看看《特殊类型高血压临床诊治要点专家建议》的建议吧！
（1）高血压合并慢性稳定型心绞痛患者：既往心肌梗死患者用β受体阻滞剂，既往心肌梗死、左心室功能障碍、糖尿病或慢性肾脏病用一种ACEI或ARB，和一种噻嗪类利尿剂（Ⅰ A）。
（2）对无心肌梗死既往史、左心室功能障碍、糖尿病或慢性肾脏病蛋白尿患者，也应考虑β受体阻滞剂、ACEI/ARB和噻嗪类利尿剂联合使用（Ⅱ a B）。
（3）如果β受体阻滞剂禁忌或产生不能耐受的副作用，非二氢吡啶类CCB（地尔硫䓬或维拉帕米）可以代替，但是不用于左心室功能障碍者（Ⅱ a B）。
（4）如果心绞痛或高血压仍未控制，在β受体阻滞剂、ACEI和噻嗪类利尿剂基本方案基础上，可以加用长效二氢吡啶类CCB。对有症状冠心病和高血压的患者，应该谨慎联合使用β受体阻滞剂和非二氢吡啶类CCB（地尔硫䓬或维拉帕米），因其增加严重缓慢性心律失常和心力衰竭的风险（Ⅱ a B）。
（5）稳定型心绞痛患者，血压目标值为<140/90 mmHg（Ⅰ A）。但是冠心病、既往卒中或短暂脑缺血发作及冠心病等危症（颈动脉疾病、周围动脉疾病、腹主动脉瘤）的部分患者，可以考虑较低血压目标值（
<130/80 mmHg）（Ⅱ b B）。（6）高血压患者使用抗血小板或抗凝药物无特别禁忌证，但严重未控制的高血压患者正在使用抗血小板或抗凝药物，需立即降压以降低出血性卒中的风险（Ⅱ a C）。
急性冠脉综合征合并高血压患者的降压治疗推荐
（1）对于急性冠脉综合征患者，如果β受体阻滞剂使用无禁忌，最初的降压治疗包括短效β1选择性受体阻滞剂并无内在拟交感活性（酒石酸美托洛尔、比索洛尔）。通常于就诊24h内开始口服用药（Ⅰ A）。严重高血压或持续缺血患者，可考虑静脉用β受体阻滞剂（艾司洛尔）（Ⅱ a B）。血流动力学不稳定患者或出现心力衰竭失代偿时，β受体阻滞剂的使用应延迟至病情稳定（Ⅰ A）。
（2）急性冠脉综合征合并高血压的患者，应考虑使用硝酸酯类药物降低血压或缓解持续心肌缺血或肺淤血（Ⅰ C）。疑似右心室梗死患者和血流动力学不稳定患者，应避免使用硝酸酯类药物。如果适宜，最初治疗首选舌下含服或静脉用硝酸甘油，随后可改为长效制剂。
（3）无左心室功能障碍或心力衰竭时，如果β受体阻滞剂存在禁忌或不能耐受，持续缺血的患者则可用非二氢吡啶类CCB代替，如地尔硫䓬或维拉帕米。如果单纯β受体阻滞剂不能控制心绞痛或高血压，合理使用ACEI后可以加用长效二氢吡啶类CCB（Ⅱ a B）。
（4）如果患者发生前壁心肌梗死，血压持续升高，出现左心室功能障碍或心力衰竭的证据，或患糖尿病，应该加用ACEI（Ⅰ A）或ARB（Ⅰ A）。左心室射血分数保留和无糖尿病的较低危急性冠脉综合征患者，可以考虑选择ACEI作为一线降压药物（Ⅱ a A）。
（5）心肌梗死后左心室功能障碍患者出现心力衰竭或糖尿病，并已经接受β受体阻滞剂和ACEI治疗，适用醛固酮受体拮抗剂，但必须监测血清钾水平。血清肌酐水平升高（男性≥2.5 mg/dl，女性≥2.0 mg/dl）或血钾升高（≥5.0 mEq/L）的患者，应避免使用这些药物（Ⅰ A）。
（6）急性冠脉综合征患者出现心力衰竭〔纽约心功能分级（NYHA）Ⅲ级或Ⅳ级〕或慢性肾脏病患者eGFR<30 ml•min-1•（1.73 m2）-1，袢利尿剂优于噻嗪类利尿剂。若持续高血压患者使用β受体阻滞剂、ACEI和醛固酮受体拮抗剂血压仍未控制，部分患者可以加用噻嗪类利尿剂以控制血压（Ⅰ B）。
（7）急性冠脉综合征患者血流动力学稳定，血压目标值为<140/90 mmHg（Ⅱ a C）。出院时血压目标值<130/80 mmHg是合理的选择（Ⅱ b C）。血压应该缓慢降低，以避免舒张压降至<60 mmHg，以免导致冠状动脉灌注降低并加重缺血。
文献来源：中国中医药研究促进会中西医结合心血管病预防与康复专业委员会高血压专家委员会, 北京高血压防治协会, 中国高血压联盟, 北京大学医学部血管健康研究中心. 特殊类型高血压临床诊治要点专家建议. 中国全科医学. 2020; 23（10）: 1202-1228．
