近期，達州市醫療保障局開展了醫保基金監管專項治理檢查。10月10日，達州市醫保局對其中7起典型醫保違規案例予以曝光。
經查，通川區海棠中醫院2019年在收治貧困戶患者中，存在不合理用藥、不合理檢查、護理計費不合理等行為，違規金額共計20294元。根據《中華人民共和國社會保險法》第八十七條、《達州市醫療保障定點醫療機構服務協議》第六十七條的規定，追回醫保基金20294元。相關問題線索移交通川區紀委監委處理。
經查，通川區醫科腫瘤醫院2019年在收治貧困戶患者中，存在不合理治療、無醫囑治療計費等行為，違規金額共計48887.58元。根據《中華人民共和國社會保險法》第八十七條、《達州市醫療保障定點醫療機構服務協議》第六十七條的規定，追回醫保基金48887.58元。相關問題線索移交通川區紀委監委處理。
三、達川區大灘鄉衛生院違規案
經抽取部分病歷檢查發現，達川區大灘鄉衛生院2019年以來存在不合理治療、無醫囑治療、無指徵用藥等行為，違規金額共計2816.16元。根據《中華人民共和國社會保險法》第八十七條、《達州市醫療保障定點醫療機構服務協議》第六十七條的規定，按比例放大十倍追回醫保基金28161.60元，加上9份有收費項目（DR）無報告單涉及的675元，追回金額合計28836.60元，約談該院領導，責成限期整改，相關問題線索移交達川區紀委監委駐區衛健局紀檢監察組。
四、大竹縣王發祿中醫診所違規案
經查，大竹縣王發祿中醫診所存在多刷門診統籌費用、上傳醫保刷卡藥品明細與參保人實際購買藥品明細不一致等行為。違規金額128.5元。根據《大竹縣醫療保障定點零售藥店（診所）服務協議》相關規定，追回醫保基金128.5元，約談該診所主要負責人，暫停該診所醫保聯網結算30天，並限期整改。整改期滿後根據整改情況，決定是否恢復聯網結算。
五、宣漢縣張某某涉嫌騙取醫保基金案
經查，宣漢縣參保人馬某某2018年4月18日下午為同村張某某砍樹，不慎被砍下的樹木砸傷右腿，導致其右腿“右轉子周圍粉碎性骨折”。因有第三方責任，不屬於醫保基金支付範圍，張某某便偽造事情經過，報銷醫藥費用20056.97元。根據《中華人民共和國社會保險法》第八十七條、《中華人民共和國刑法》第二百六十六條、《行政機關移送涉嫌犯罪案件的規定》第三條的規定，追回醫保基金20056.97元，並依法移送公安機關立案調查。
經查，渠縣東方醫院2019年9月1日至2020年9月3日期間，通過無醫囑檢查納入住院報銷、超標準計費、虛計費用等行為套取醫保基金共計32897.03元。根據《中華人民共和國社會保險法》第八十七條、《達州市醫療保障定點醫療機構服務協議》第六十七條的規定，追回醫保基金32897.03元，並處兩倍罰款65794.06元。
七、天泰同安藥房連鎖有限公司強秀連鎖藥店套取醫保基金案
經查，渠縣強秀連鎖藥店2020年1-6月期間，通過虛計、多記群眾使用醫保卡購買藥品的品種、數量、金額等行為套取醫保基金共計4603.25元。根據《中華人民共和國社會保險法》第八十七條、《達州市醫療保障保險定點零售藥店服務協議》第三十六條的規定，追回醫保基金4603.25元，並處套取金額3倍罰款13809.75元。
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