國內的新冠疫情得到控制，大家已經開始逐步返工、開學，生活似乎慢慢回到了正軌。但在全球範圍內，疫情的大火仍然在熊熊燃燒。生活在國內的人也擔心會不會有二次暴發，有說在近期，也有說在今年11月份。疫情嚴重影響了人們的正常生活，很多國家都在考慮通過檢測新冠抗體的存在來判斷適不適合復工。“讓有抗體的人先復工，逐步恢復經濟”，這樣的想法可行嗎？
姬智/文
“微感染”是否可行？
我們都希望能夠找到某種方法來對新冠病毒產生免疫，但疫苗上市可能至少還需要一年，因此一些人開始思考 “早感染，早免疫，早返工”的策略——通過主動微感染 (控制著接觸少量的病毒)，再像大多數輕症患者一樣被治癒，最後還能產生對病毒的抗體，從而對病毒免疫，然後就可以“為所欲為”了！這個想法聽起來是不是很美好？[1]
不幸的是，免疫過程比想象中的要複雜得多。
人體的免疫系統精妙至極，免疫應答的過程更是錯綜複雜，人體應對新冠病毒產生免疫的探索之路，才剛剛起步。還有很多問題等待著我們回答：
- 在感染病毒時，我們的免疫系統是如何被激活的？
- 何時才能被激活？
- 被激活的免疫反應強度如何？
- 免疫過程在體內是怎樣擴散的？
- 身體的不同部位都會有免疫過程嗎？
- ……
這些問題的答案常常因為病毒的不同而有所區別，以往的經驗並不具有參考性。即使人體真的產生了免疫，也無法確定免疫力保持的時間——有可能只是暫時的。[2]
不管怎麼說，“微感染可以增加人體對COVID-19的免疫力”仍然是一個合理的推測。實際上，輕度暴露於細菌或病毒環境會促使身體啟動免疫應答（通過巨噬細胞、B淋巴細胞、T淋巴細胞等）。這一套應答過程會被免疫系統記住，並在下一次遭受同種病毒攻擊時迅速調兵遣將，實現對這一病毒的免疫。
沒錯，從本質上講，這就是疫苗的工作原理——通過接觸病原體，促使人體產生針對這種病原體的抗體，利用抗體的免疫記憶特性，使人體對病原體產生免疫。因此，無論是接觸病毒還是接種疫苗，只要能讓身體產生免疫力，就不失為對抗病毒的良方。當人們通過主動感染病毒產生抗體來達到保護效果時，我們就將這種做法稱為群體免疫（herd immunity）。一些國家的政府曾經討論過如何使用群體免疫來阻止疫情的進一步惡化。
群體免疫能否奏效？
群體免疫意味著，當足夠多人暴露於病毒且獲得免疫力之後，那些處於高風險或無法接種疫苗的人也能獲得保護[3]。但問題的關鍵在於，目前我們對新冠病毒仍缺乏瞭解，因此很難說所謂的群體免疫是否可行。在新冠致死率仍然不確定的情況下，如果每個人都停止自我防護，與病毒赤膊相見，那麼很可能會有成千上萬的人因感染而死。
群體免疫論的不可靠還在於，儘管我們會對某一種病毒株產生免疫力，但可能還是無法抵抗另一種病毒株。就像甲型流感和乙型流感——兩種病毒都可以感染人體，對其中一種產生的免疫力並不能防止另一種病毒的攻擊。
雖然人群大量感染後可能會獲得群體免疫，但為此付出的代價我們是否能夠承受？在COVID-19高發地區，醫療系統面臨著空前的壓力，期待“不加以干擾，故意將人群暴露於病毒來獲得群體免疫”的後果可能是災難性的。目前還沒有任何一個國家能夠做好準備應對這種風險。只有當一切準備工作就緒，我們有足夠的能力去妥善處理每一個感染者時，才能考慮是否需要採取群體免疫措施。
“免疫通行證”能否成為新對策？
相信國內民眾對“綠色健康碼”一定不陌生：“健康碼”是以真實數據為基礎，由個人申請，結合大數據審核後生成的專屬於自己的二維碼。國外也有類似的考慮，通過頒發“免疫通行證”來區分個人是否可以停止隔離，開始正常生活。但與國內的健康碼不同，”免疫通行證“是基於抗體檢測，看體內是否存在抗體，來判斷是否對新冠產生免疫。檢測出抗體，被認為具有免疫的人，就可以要求政府簽發“免疫通行證“，結束隔離，開始返工。
抗體測試的原理是什麼呢？人體接觸病原體後免疫系統產生的第一種抗體稱為免疫球蛋白M（Immunoglobulins M，IgM），IgM壽命短，僅能在血液中保留數週。但隨後免疫系統會繼續加工，產生特異性更高的免疫球蛋白G（Immunoglobulins G，IgG）和A（Immunoglobulins A，IgA）。IgG在血液裡的停留時間更長，並根據其所預防的疾病賦予人體免疫力，它帶來的免疫力可以長達數月、數年甚至一生[4]。
如果參考SARS-CoV-1以及其他流感病毒，感染了COVID-19並痊癒的患者體內應該含有以上這些抗體，用血清測試可以檢測到，從而推斷人體是否具有免疫——這就是“免疫通行證”舉措的技術基礎。目前，世界各地有數十個小組正在研發COVID-19抗體檢測設備，其中不少是快速測試設備，可以在醫療護理點甚至家中使用，只需幾分鐘即可得出結果。
抗體檢測如此簡單易用，一些國家正在認真考慮免疫通行證的策略[5]。德國將進行歐洲首個大規模新冠病毒抗體測試，期望能夠評估真正的全民感染率，以及到底有多大比率是無症狀感染者。4月9日，德國公佈了將要展開的3個抗體測試排查的細節：在第一個排查裡，每14天分析最多15000份血樣；第二個排查將從德國疫情最嚴重的4個地區的約2000個人身上取樣；第三個排查將在全德國150個地區隨機抽樣15000人。第一二個排查在上週開始，預期5月份可知道結果。第三個排查將在5月份開始。現在還沒有任何國家做到全民抗體普查，德國期望隨機的大規模抽查能更好的反應全民的真實數據，估算無症狀感染率，找出現有的官方統計遺漏的感染人群。
美國CDC也在進行類似的抗體測試，也包括三個排查：第一個是在疫情嚴重的地區抽查沒有被確診過的人；第二個是全國排查；第三個是對醫護人員排查。
芬蘭也宣佈了一個類似的測試計劃，雖然規模小一些：每週隨機取樣750人。
印度4月4日也宣佈要在疫情最嚴重的地區進行大規模的抗體測試，但因為試劑盒不足，無法如期開展。
對新冠病毒有抗體就表示免疫了嗎？
要判斷“免疫通行證”能否有效應對疫情，可以從下面三個問題入手：
- 檢測抗體試劑盒的準確性如何衡量？
- 試劑盒檢測顯示有抗體，但是這個抗體是能夠中合病毒的有效抗體麼？
- 體內要有多少抗體才能有效對抗病毒？
評估抗體檢測的準確性，需要考量兩個關鍵指標：靈敏度與特異性。即，能否在體內抗體水平較低的情況下檢測到抗體的存在？能否不被其他抗體干擾，檢測到特定抗體的存在？目前，市面上幾家抗體檢測試劑盒公佈的靈敏度和特異性的數據是：Innovita，靈敏度達到87.3％，特異性達到100％（這些結果尚未公佈）；Cellex，第一家獲得FDA批准的快速COVID-19抗體測試的公司，靈敏度為93.8％，特異性為95.6％；Beroni，靈敏度為88.57％，特異性為100％。Biomerica的測試靈敏度超過90％。
雖說靈敏度與特異性都至關重要，但魚與熊掌不可得兼，二者如同拔河的雙方，提升靈敏度就會降低特異性。因為要檢測到較低水平的抗體，就需要試劑盒更好地與樣品中的所有抗體發生反應。同理，增加特異性就會降低靈敏度，因為抗體分子結構的細微差異可能會阻止我們檢測出特定靶標。操作中，必須根據檢測需求來作相應的調整。實際上，靈敏度和特異性均達到95％或更高是一個很難實現的標準[6]。
抗體檢測如果不夠準確，帶來的後果可能是災難性的，一個微小的錯誤遇上一個足夠大的樣本量時，產生的不良效應是驚人的。若大批不具有新冠病毒免疫力的人被錯誤識別成陽性結果，獲得政府頒發的“免疫通行證”重返街頭，就有可能感染、傳播病毒，引發難以想象的後果。即使大費周章地進行數週的反覆測試再發放”免疫通行證“，也只能降低風險，而不能徹底消除風險。
除了考慮抗體檢測試劑盒的準確性外，我們還需要考慮一個更為基本的問題：試劑盒檢測顯示有抗體，但它是能夠中和病毒的有效抗體麼？抗體產生的機制十分複雜，當遭遇新冠病毒時，人體內可以產生多種針對病毒蛋白質的不同抗體，但其實大多數抗體並沒有抗病毒的作用。只有能識別病毒顆粒表面蛋白質的抗體，才可能有抗病毒作用——這種抗體稱為中和性抗體，通過阻止病毒入侵細胞來發揮保護作用[7]。目前，我們無法確定經試劑盒檢測存在的抗體是不是有效抗體，如果檢測出的抗體不能賦予人體新冠免疫力，那麼即使檢測技術再準確，“免疫通行證”也依然是無用功。當地時間4月17日下午，世界衛生組織WHO就對抗體檢測提出了警告，稱沒有證據能表明血清測試能測出一個人是否獲得免疫[8]。
考慮了檢測的準確性，考慮了檢測到的抗體是否有效，是不是就夠了？事實上，還有很多問題需要考慮。比如說，人體內要有多少抗體才能有效對抗病毒？這些抗體又能提供多久的免疫力？抗體的效果是否存在個體差異呢？正如之前所說的，對新冠病毒的探索才剛剛起步。我們將太多希望寄託在抗體上，但抗體卻並非當初想象的那樣簡單，這要求我們必須保持謹慎的態度，開展更加細緻的工作。
抗體檢測雖然無法判斷大規模人群能否返工，但卻可以用來排查疫情。比如，我們可以使用它來查看某地區是否已經形成了群體免疫，尤其是當地區較小且孤立的時候，更容易進行全面排查。另外，對一線醫護人員進行血清測試，尋找可能存在免疫的人員，可以更好地對重症監護病房這樣的高危崗位進行分配，減輕醫療系統的壓力。
下一步：慎之又慎
無論是群體免疫策略還是免疫通行證策略，都意味著政府的潛在戰略轉變。疫情不僅僅影響著人類的生命安全，也重創了各國經濟，某些國家層面的疫情應對措施可能會更多地考慮經濟發展，而罔顧全球科學家和臨床醫生的意見。但我們仍需保持清醒，人類對新冠病毒的瞭解還不夠充分，過往的經驗並不能給我們太多參考，國家層面的舉措涉及到每個人的生命安全，貿然採取行動將承擔巨大的風險。解決COVID-19這一大流行病，不能把希望交給科學尚未證實的理論和推定，下一步該如何走，我們必須慎之又慎。
參考資料：
[1] https://abcnews.go.com/amp/Health/immunity-covid-19-frontline-health-workers-deliberate-infection/story?id=69756590
[2] https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/faq.html
[3] Paul Fine, Ken Eames, David L. Heymann, “Herd Immunity”: A Rough Guide, Clinical Infectious Diseases, Volume 52, Issue 7, 1 April 2011, Pages 911–916, https://doi.org/10.1093/cid/cir007[4] Hoff F.W., Lu Y., Kornblau S.M. (2019) Antibody Screening. In: Yamada T., Nishizuka S., Mills G., Liotta L. (eds) Reverse Phase Protein Arrays. Advances in Experimental Medicine and Biology, vol 1188. Springer, Singapore
[5] https://www.ft.com/content/fe211ec7-0ed4-4d36-9d83-14b639efb3ad
[6] PETRICCIANI JC. Licensed Tests for Antibody to Human T-Lymphotropic Virus Type III: Sensitivity and Specificity. Ann Intern Med. 1985;103:726–729. doi: https://doi.org/10.7326/0003-4819-103-5-726
[7] Maverakis E, Kim K, Shimoda M, et al. Glycans in the immune system and The Altered Glycan Theory of Autoimmunity: a critical review. J Autoimmun. 2015;57:1–13. doi:10.1016/j.jaut.2014.12.002
[8] https://www.cnbc.com/2020/04/17/who-issues-warning-on-coronavirus-testing-theres-no-evidence-antibody-tests-show-immunity.html
本文來源：返樸
