新型冠狀病毒肺炎疫情防控“新常態”下腦膠質瘤患者臨床診療建議
張偉，陳寶師，仲麗芸，李一鳴，李冠璋，江濤
作者單位：首都醫科大學腦膠質瘤臨床診療與研究中心；首都醫科大學附屬北京天壇醫院神經外科；北京市神經外科研究所
新型冠狀病毒肺炎（Coronavirus Disease 2019，COVID-19）是一種急性感染性肺炎，病原體為一種新型冠狀病毒，主要傳播途徑為經呼吸道飛沫和密切接觸傳播，潛伏期1-14天，人群普遍易感。疫情發生後，在黨中央堅強有力的領導下，全國各地政府立即因地制宜採取應急響應措施，有效遏制了病毒的大規模擴散。目前，我國疫情防控取得階段性重要成效，全國防疫工作逐步“常態化”。本文從多個角度出發，參考國際應急管理措施，結合我國疫情現狀，探討疫情防控“新常態”下如何最大程度提高腦膠質瘤診療收益，並最大限度降低COVID-19感染風險，為COVID-19疫情期間腦膠質瘤患者臨床應急管理提供參考。
一、腦膠質瘤患者臨床診療受益與風險綜合評估
疫情防控期間，首先應結合臨床特徵、腫瘤特徵、分子特徵、切除範圍和功能狀態等，對擬接受治療的腦膠質瘤患者進行綜合評估。
對於初發腦膠質瘤患者，如影像學提示腫瘤為低級別，並且患者僅表現出有限且穩定的神經系統症狀，預期腫瘤生長後不會導致無法被全切除，此類患者應在密切觀察下推遲手術治療時間；如影像學特徵為高級別腫瘤，患者年輕且一般狀況較好，應在嚴密防護下行腫瘤最大範圍安全切除，對於老年、一般狀況差且合併症多的患者，可放棄活檢或手術治療，根據患者病情制定個體化治療策略；如影像學不易判斷腫瘤性質，建議每3至6個月複查一次頭顱磁共振（MRI），用於評估腫瘤生長速度，再製定治療方案，在明確腫瘤性質前，不建議採取積極的治療策略。
對於復發腦膠質瘤患者，異檸檬酸脫氫酶（IDH）野生型的腫瘤生長迅速，神經系統症狀進展快，不宜推遲手術時間；而存在O6-甲基鳥嘌呤-DNA甲基轉移酶（MGMT）啟動子甲基化的患者，更易從術後替莫唑胺藥物治療中獲益，可在密切觀察下推遲手術治療時間。
接受腫瘤電場治療的患者也應最大限度減少COVID-19感染的暴露風險，技術人員應採取遠程醫療協助的方式對患者或其家屬進行指導。
總之，疫情防控“新常態”期間，腦膠質瘤患者臨床診療方案，應在對患者進行綜合評估的基礎上，減少非必要接觸的前提下，由多學科診療團隊與患者及其家屬共同探討產生。
二、腦膠質瘤患者術後診療過程中的難題與對策
腦膠質瘤患者術後診療過程主要包括腫瘤復發的監測、放射治療、化學治療與臨床試驗治療等。
頭顱MRI是腫瘤復發監測的重要輔助檢查手段，然而每次MRI掃描檢查都會給患者本人、其他患者和影像科工作人員帶來潛在的COVID-19感染暴露風險。因此，對於無症狀或無新發症狀的高級別腦膠質瘤患者，在積極接受術後輔助治療的前提下，應延長MRI複查的時間間隔。IDH突變型膠質瘤或無症狀/症狀穩定的低級別腦膠質瘤患者，也可延長MRI複查的時間間隔。確需行MRI檢查的患者，應儘可能就近就診，同時優先選擇就診患者較少的醫療機構。此外，還應採取遠程醫療協助方式對患者術後癲癇用藥進行指導。
放射治療無法遠程進行，治療期間給患者和醫護人員均帶來頻繁暴露風險，可採取的預防措施包括限定就診陪護人員，對所有人員進行體溫篩查（有條件的機構可進行病毒學篩查），所有人員均應做好醫學防護及必要的消毒，制定相應的政策並配備專業人員以保護患者和醫護人員安全。對於可疑感染者或輕症確診感染者，可在嚴密防護下繼續進行放射治療,如患者有明顯的病毒感染症狀，應中止治療，待患者康復後繼續進行放射治療。
接受化學治療的患者應嚴格限制非必要的醫院就診，醫生應勸導患者就近檢查，並採取遠程醫療服務對患者進行治療指導。出現骨髓抑制的患者調整化療藥劑量可能避免免疫抑制，如骨髓抑制明顯應於醫院診治。如患者接受化學治療期間出現病毒感染症狀，應立即停止化學治療並行進一步篩查。如確診COVID-19感染，應暫停化學治療，待患者康復後重新評估化學治療的風險與獲益。
正在進行的臨床試驗，應根據疫情修改臨床試驗計劃以確保研究者與受試者的安全。正在進行的一期臨床試驗，研究者通常需要與受試者頻繁接觸，應對臨床試驗過程中雙方的風險與獲益進行評估。正在實施的二、三期臨床試驗應根據疫情修改臨床試驗計劃，在確保臨床試驗順利實施的前提下最大限度減少暴露風險。需要注意的是，所有臨床試驗計劃的修改均需倫理委員會參與並記錄。
三、醫務工作者的防護
醫務工作者在做好個人防護與減少非必要接觸的同時，應重視洗手的重要性。定期舉行的會議應儘可能採取視頻會議的形式。門診接診應儘可能藉助遠程醫療手段，除非絕對必要儘可能減少急診接診。接診過程中時刻保持警惕，能夠快速識別COVID-19疑似感染患者，接觸疑似感染患者後，應減少與他人接觸，及時在專業人員的協助下進行全面的消毒或隔離。在進行氣管插管、呼吸道護理等感染高危操作時，應按規定充分做好個人防護。儘可能的減少非必要的手術，急診患者、COVID-19疑似感染患者及COVID-19感染患者行手術治療時，醫務工作者均應按照COVID-19感染患者手術操作流程做好個人防護。
四、認清形勢，轉變觀念
COVID-19疫情爆發不僅是對醫療系統前所未有的挑戰，也是對人類精神的極大考驗。疫情防控“新常態”期間，醫務工作者應在黨中央的統一部署下，結合自身實際轉變傳統診療模式。在控制感染風險的前提下儘可能服務更多的患者，在醫療資源短缺的條件下儘可能提高醫療效率。更重要的是，我們應主動轉變觀念以適應急劇變化的醫療環境。此次疫情迫使我們無數次面臨臨床診療受益與風險的權衡，一次次艱難的抉擇讓我們認識到什麼才是腦膠質瘤患者真正需要的醫療服務。作為一名醫務工作者，我們早已習慣了臨床診療的複雜性、不確定性與悲劇性，然而我們依舊堅信疫情過後我們必將迎來更加美好的未來。
作者及團隊簡介
北京天壇醫院神經外科腫瘤五病區，暨北京天壇醫院腦膠質瘤診療中心，首都醫科大學腦膠質瘤臨床診療與研究中心，2004年9月在王忠誠院士的倡導和組織下成立，是國內第一家集手術、放療、化療、藥物臨床試驗等於一體的腦膠質瘤診療中心。該中心是由江濤教授領銜的一支中青年相結合、多學科人才薈萃的學術創新型團隊，成員由神經外科、神經腫瘤、腫瘤放療、神經影像、神經病理、分子病理、神經電生理醫師以及數字醫學研究人員、護理人員和技術人員組成。現有正教授2名，副教授2名，主任醫師4名，副主任醫師2名、主治醫師2名。本病區編制床位34張，診療範圍主要包括腦膠質瘤、腦膜瘤、腦轉移癌、垂體瘤、聽神經瘤等常見顱腦腫瘤，並且以功能區腦膠質瘤喚醒手術及神經腫瘤MDT多學科綜合診療為專業特色。目前年膠質瘤手術量達600餘例，主要致力於腦膠質瘤領域的基礎臨床轉化，多學科交叉融合，新藥臨床試驗及循證醫學研究。
本中心發起創建中國/亞洲腦膠質瘤基因組圖譜計劃（CGGA/AGGA），擔任全球腦膠質瘤適應性臨床創新試驗體系（GBM AGILE）中方主席，每年舉辦中國腦膠質瘤學術大會、金陵腦膠質瘤國際論壇、全國腦膠質瘤分子病理和綜合治療研討會。同時還與國外知名腦腫瘤臨床研究中心如美國MD安德森癌症中心、加州大學舊金山分校、明尼蘇達州立大學等保持合作交流。本中心獲國家科技進步二等獎與多項省部級科技獎勵，牽頭制定國家衛健委《腦膠質瘤診療規範2018版》，建立了國際上首個全級別腦膠質瘤融合基因譜，研發了MET特異性單靶點抑制劑PLB-1001，目前已完成I期臨床試驗，獲PCT美國專利，研究成果發表於國際著名期刊CELL，被評為2018年度“中國生命科學十大進展”之一。
本中心將立足現有的學科總體優勢，引進國內外先進技術，自主創新，力爭建成國內頂尖、國際一流的腦膠質瘤規範化、個體化綜合診療中心。
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