作為急危重症患者搶救的先鋒隊和主力軍，麻醉學科在這次疫情中，為什麼會被集體忽視？
4月6日和4月7日，瑞金醫院麻醉科於布為教授花了兩個晚上，寫了一篇“萬言文”，標題是“一場國家級大考，凸顯麻醉學科的尷尬”。
於布為是中華醫學會麻醉學分會第十屆主任委員（2009～2012），中國麻醉學科的領軍人物之一。疫情期間他一直待在上海，卻始終關注著武漢一線，更關注著麻醉科醫生在疫情中發揮的作用。
“在這次抗擊疫情的戰鬥中，麻醉科醫生成了沒有科室的工作人員。在主流媒體的報道中，他們是 ‘插管敢死隊’隊員，後期改為‘插管突擊隊’隊員，但就是不提他們是麻醉科醫生。”於布為告訴“醫學界”。
他雖然感到憤憤不平，卻沒有答案。“這麼重大的疫情，那麼多急危重症患者需要搶救， 怎麼就沒有我們麻醉科什麼事了？”
麻醉學科的尷尬並不是一時的。於布為依然清晰的記得數年前，他到某地參加一個國家級專家的會診，在病例討論會上，他發表了診療意見後，一位臨床科室的主任因為“受了刺激”，反覆講：“今天太陽從西邊出來了，我幹了三十多年的醫生，
麻醉科醫生居然還會看病了。”
於布為教授
是上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院麻醉科教授、主任醫師、中華醫學會麻醉學分會第十屆主任委員、中國醫師協會麻醉學醫師分會候任會長、上海市醫師協會麻醉科醫師分會會長
“我感覺，領導們已經忘了，麻醉科1949年
成立後，就一直幹得是急危重症搶救的活”
問：您為何說，這次疫情當中，麻醉醫生成了沒有科室的工作人員？
於布為：麻醉學科在整個抗擊疫情的過程中，一直都處於非常尷尬的境地。據我瞭解，疫情剛剛開始的時候，在鄂的麻醉科醫生，由於日常手術暫停，大量都被派到發熱門診去幫忙，而不是在病房和重症監護室（ICU）工作。
上海1月24號派出第一批援鄂醫療隊，1月30號派出第二批醫療隊，隊員中都沒有麻醉科醫生，我們也沒接到任務通知。直到第三批派了120多個人，才有我們麻醉科的兩名醫生和一名護士。
疫情早期，給我的感覺就是，這些援鄂醫療隊裡好像就沒有我們麻醉科的人。直到戰疫的中晚期，才知道也有少量的麻醉科同道參與到這場抗疫當中。
支援湖北一線的42 000多名醫護人員裡，大約有700多個麻醉科醫護人員。但奇怪的是，在媒體的報道中，我們大多數時候卻連“麻醉科”這三個字都聽不到，他們只是一些沒有所屬科室的工作人員。在新聞報道中，早期說他們是“插管敢死隊”隊員，後期改為“插管突擊隊”隊員。直到3月底4月初，“麻醉科”三個字才正式出現在主流媒體的報道中。
我不知道究竟是什麼原因導致了這一現象，要知道麻醉科歷來是急危重症患者搶救的先鋒隊和主力軍。我只能認為，是我們的各級主管領導，已經忘了麻醉學科從1949年建科伊始，就一直是急危重症患者搶救的先鋒和主導力量。
其實，在重症醫學科脫離麻醉科獨立以前，一直是麻醉學科的一個亞專科學組。中國重症醫學科的歷史只有10來年，他們在急危重症患者的搶救中，無論是搶救的基本技能，還是臨床經驗教訓的積累，都和麻醉科有差距。但很多領導僅憑印象和一個學科的名號，就想當然的想到了呼吸內科、重症醫學科、急診科和感染科，卻不知道，這些科室的大部分日常工作並非是急危重症患者的搶救。
上海第三批醫療隊回來的時候，《解放日報》發了一個整版的光榮榜，我就去找我們科的兩個醫生的名字，一直找到最後才找到。他們在武漢的時候，冒著生命危險，完成了所在院區重症和危重症患者大部分氣管插管工作，是真正的抗擊疫情的英雄，是真正挽救患者生命的英雄。
可是我們的媒體，仍然習慣按職位高低去排名。對比一下美國《時代》雜誌4月刊的封面，刊登的是一位意大利的麻醉科醫生的照片，讚揚他們是疫情一線的英雄，是離死神最近的人。
《時代週刊》4月封面人物，在意大利拉文納聖瑪麗亞德拉克羅齊醫院重症監護室工作的42歲麻醉醫生弗朗切斯科·蒙切斯
問：您什麼時候看到把麻醉醫生稱為“插管敢死隊”的？
於布為：2月14號，鑑於前期搶救成功率太低，武漢的醫院開始把麻醉科的醫生組織到一起，集中執行氣管插管任務。當時就叫“插管敢死隊”，媒體也就開始這樣報道了。
甚至我們科的兩位醫生，也絕口不提他們是麻醉科的醫生，而說是經過瑞金醫院規範化培訓出來的醫生。因為每個瑞金醫院的規培醫生，都要到瑞金麻醉科進行兩個月的封閉式訓練。但事實上，並不是所有瑞金醫院規培過的住院醫生都能熟練的插管。
我當時聽了就很不舒服，我們麻醉科醫生在ICU裡給危重患者插管，確實是冒著生命危險，
但難道麻醉科醫生是隻會插管的技師或技術員嗎？事實上，在臨床搶救方面，麻醉學科積累了豐富的臨床經驗和大量慘痛的教訓，其它科室並沒有很好的傳承。央視曾有一個報道，患者血氧飽和度已急劇下降，一位插管突擊隊員緊急趕到，用喉鏡一看，咽喉部有一塊濃痰，堵住了聲門口，在吸痰的時候，患者心跳停止。經過這位突擊隊員的緊急搶救，患者轉危為安，最後痊癒出院。
這個節目看著很感人，可是，這位突擊隊員是上海一家著名軍醫大學附屬醫院的麻醉科主任、教授 ，卻在報道中連個身份介紹都沒有。
問：麻醉科在抗疫一線應該是什麼角色？
於布為：應該是急危重症患者搶救的主導者，至少在早期救治階段應該如此。
我們現在有一個很不好的傾向，動不動把院士、院長搞到一起，成立所謂的高級專家組。
其實，隔行如隔山，你不是這方面的專家，沒有多年臨床一線搶救的摸爬滾打，是不會提出有效的搶救方案的，武漢早期重症患者的搶救結果就說明了這一點。
3月初，我看到相關數據披露，武漢同濟醫院的危重症患者的搶救成功率是7.9%，協和是27%，總的來說也就是13%左右。這意味著100個危重症患者只能搶救回來13個。
而我們麻醉科日常乾的就是搶救的活兒。在給患者實施麻醉的時候，麻醉藥對患者的生理機能會產生明顯的影響，低血壓、高血壓、心動過緩或心動過速，都是我們每天工作中的家常便飯。而手術造成的大出血和刺激神經導致的反射性心搏驟停，也時有發生。
正是在這樣高強度、高風險的日常工作中，使麻醉科醫生養成了條件反射式的本能反應，搶救成功率遠遠高於醫院內其它科室。我們獨有的理論、技術、藥物、器械和設備，也是其它學科所不具備的。很多學科聲稱他們也會插管，可是在全身麻醉下和使用肌肉鬆弛藥的條件下去插管，就只有麻醉科醫生才可以做。
從歷史上來看，在重症醫學科成立以前，醫院內的重大搶救，一直是麻醉科擔任主角。早在上世紀五十年代初，天津大學總醫院麻醉科的王源昶教授，就報道了通過胸外心臟按壓（當時叫按摩，massage），搶救成功3例手術中心搏停止的產婦。1962年，南京軍區總醫院麻醉科李德馨教授重點研究了腦復甦。這些都是國際上公認的、具有國際領先水平的成果。中國麻醉學科迅速普及了這些經驗，在心肺復甦方面和腦復甦方面的搶救成功率上，領先其它科室。
在1966年到1976年，中國麻醉學科大量開展了針刺麻醉和中藥麻醉的臨床研究。通過大量的臨床實踐發現，中藥麻醉的主藥東莨菪鹼，可以有效的疏通微循環，在搶救各類原因所致的急性肺損傷（ARDS）患者中，取得了良好的效果。
正是基於麻醉學科的歷史積累，2月上旬，我形成了自己的思路，我就給衛健委駐湖北的專家組，寫了一個麻醉科的治療建議。雖然麻醉下和使用肌肉鬆弛藥下氣管插管和維持機械呼吸被採納，但是用中藥麻醉治療的建議未被專家組採納，實屬遺憾和無奈。
疫情早期，我看著武漢每天都有上百個危重症病人救不活，我心裡著急啊。在國家醫療隊進駐武漢一段時間後，死亡病例數量也並沒有得到有效的緩解。我想不明白，這到底是怎麼了？
湖北省每天死亡病例趨勢圖。2月15日的紅色箭頭提示由麻醉科醫師組成的氣管插管團隊開始積極開展氣管插管術。2月20日的紅色箭頭提示每天氣管插管數量達到最大值（20例）.（紅色箭頭的數據來源於武漢同濟醫院光谷院區的數據）
一定要反思，為什麼不早插管？
問：現在來看的話，您認為武漢早期危重症患者的搶救成功率為什麼低？
於布為：一個新的病毒出現，認識它肯定是需要時間的。現在回頭看，為什麼死亡率高？早期不讓插管，堅持用高流量氧療加無創呼吸機是主要教訓。
一插管，患者都死了，現在還有這種觀點。我最近還讀到一篇文章，美國的一個呼吸科醫生寫的，說80%的插管患者都死了。其實插管只是個手段，美國為什麼買了那麼多呼吸機，一次就預定15000臺。他們其實知道早插管的重要性。目前在美國和歐洲，主導新冠病毒病搶救的仍然是麻醉學科。
其實血氧飽和度降到85%到90%，已經是低氧血癥。在麻醉科，維持不到90%的氧飽和度，就是一個明確的插管指標。可是在武漢一線，血氧飽和度降到了60%、70%，才插管，這叫緊急搶救性插管，能有什麼效果呢？等到醫生穿好防護服準備好了，患者已經不行了。
在我給國家衛健委提交的麻醉學科的救治方案中，很重要的一點，就是對所有CT顯示已有肺磨砂玻璃樣變的患者，即使是輕症患者，也都實施一次全身麻醉，並在肌肉鬆弛藥的輔助下，實施氣管內插管，給予機械通氣。並在麻醉和肌肉鬆弛的情況下，給患者徹底清理呼吸道，然後再給與東莨菪鹼疏通肺微循環。
後來，據我瞭解，武漢內部發了一個文，說氧飽和度低於80%立即插管。後來媒體報道，也開始說插管的好處了。也有重症專家總結經驗，說要早插管、多插管，說明重症醫學科也在反思。
麻醉科醫生在進行氣管插管/圖片來自南方都市報
問：在給衛健委駐湖北專家組寫的麻醉學科治療建議裡，您提出的麻醉科的治療方案是什麼？
於布為：簡單來說，就是早插管，呼吸道清理乾淨了，上麻醉治療。在全身麻醉和氣管插管等操作完成後，以中麻藥物東莨菪鹼0.6mg-0.9mg 靜脈持續輸入，然後觀察生命體徵的變化和脈搏血氧飽和度的變化。
為什麼這麼做？因為我認為，新冠病毒導致的基本的病理病變就是肺毛細血管微循環障礙，而麻醉能緩解毛細血管網的過度收縮，疏通微循環，增加肺毛細血管內血流的流速。中藥麻醉用的洋金花，本身可以促進微循環的流動，把阻塞解除，把閉塞的、破裂的毛細血管網重新開放，然後流動起來。新鮮的血漿膠體滲透壓比較高，流過以後就會把肺間質的水帶回來，慢慢地改善通氣狀況，改善了通氣，病人才能活下來。
還有就是對ICU和普通病房空氣實行循環通氣，並對抽出來的空氣進行高溫病毒滅活。對我的這些建議，最後給我的回話是，有用的已經採納，至於麻醉藥物治療的部分，專家組還要討論，暫不採納。
我又給主管的領導反映，能不能搞個小醫院，兩三百張床位，交給我們麻醉科來管理救治，當然也沒有下文。
學科之間的競爭很殘酷
問：經過這次疫情，您對麻醉學科的發展有哪些反思？
於布為：毫無疑問，麻醉學科在萎縮。1989年5月，衛生部簽發了12號文件,首次明確認定麻醉學科已發展成為一個臨床二級學科。我還記得12號文件第一句話就是，經過多年發展，麻醉科業務範疇得到了極大的提高，已經超出了輔助科室而成為了一個臨床科室。麻醉科的業務範疇涵蓋了四個方面：臨床麻醉、急救復甦、重症監測和疼痛診療。規定的非常明確，我們也成立了各種亞專科學組。
但是現實是，麻醉學科面臨著其他科室激烈的競爭，學科間的競爭是非常殘酷的。
對我們麻醉學科來說，現實顯得尤為殘酷。30年後，我們回到了原位了，只剩下臨床麻醉了。
這次疫情，我能察覺到，衛生主管部門要重點扶持重症醫學科。其實，早在2015年，參加中華醫學會成立100週年紀念大會，就親耳聽到我們國家主管部門的領導，在傳達了中央關於加強重症醫學科建設的意見後，反覆講了兩句話，“你們要聽黨的話，跟黨走”，最後還問一句，你們明白嗎？
會議結束，就有醫學同道調侃，這是說給你們聽的，你們聽不聽呀？我們哪裡敢不聽！但當時我真的沒有想到，在這次抗疫中，我們連參與的機會都沒有了，甚至連麻醉科的名字都很少提到。
目前上海還有一些醫院，麻醉科管著ICU，像長海醫院，復旦腫瘤醫院，上海九院。但是這樣的醫院不多了。學科發展到一定程度，太細化了，分出了那麼多科室，甚至一個腳趾頭也成立了足踝外科。
2000年我們在海口開麻醉會的時候，當時世界上最有名的美國加州大學麻醉學泰斗Ronald D Miller教授，他預測2020到2025年，醫院只剩下三個科：診斷科、手術科、麻醉與ICU科。4年前，日本已經有醫療機構這樣做了。
未來麻醉科如何定位和發展，現在麻醉學會內部也有很多的爭論，大家的想法並沒有統一。但是經過這一次疫情，我的想法是，不要去糾纏是做ICU還是疼痛診療，這些學科已經分出去了。我們不去和他們競爭，正面競爭也沒有什麼勝算，所以我們要突出學科自身的特點，那就是麻醉與急危重症搶救。
應對這次疫情，我並不是說我們麻醉科可以根治這個病，但是我們有辦法有效維持病人的生命。我們可以比其它任何學科更有效地挽回危重患者的生命，這就是我們麻醉學科的優勢所在。
本文由古麻今醉網與醫學界微信公號聯合推出
記者：陳憶心
