本文摘自李成衛老師主講《處方策略A-B-C分析清虛熱藥》點擊圖片，學習完整課程！
清虛熱藥，只有見虛熱證才可以使用嗎？
這是由清虛熱藥定義，引發出的深思······
學而不思則罔，思而不學則殆，所以接下來，跟隨李成衛老師的思路，結合自身思考，來學習清虛熱藥吧！
以清虛熱為主要功效，主要用於治療陰虛內熱證的藥物，稱為清虛熱藥。其藥性寒涼，主入肝腎經。
以清退虛熱主要作用，適用於肝腎陰虛，虛火內擾所致骨蒸潮熱、手足心熱、虛煩不眠、遺精盜汗、舌紅少苔、脈細數，以及熱病後期，餘熱未清，陰液已傷所導致的夜熱早涼、熱退無汗、舌紅絳，脈細數等。
因其重在清退虛熱以治標，宜與滋陰藥配伍，以標本兼治。若治熱病後期的陰虛內熱證，還應配伍清熱涼血、解毒之品，以清除餘邪。
主要有青蒿、地骨皮、白薇、銀柴胡、胡黃連幾味藥物。
這個定義下，這類藥物使用要求嚴格，需要見到虛熱。實際上，這類藥物，大分部不僅在虛熱時可以用，實熱時也可以用。僅從這個定義出發應用這類藥物，其作用受到限制。
而應用處方策略ABC指導這類藥物的臨床應用，不僅不被定義限制，還可以掌握用藥技巧、解決疑難問題。
第一部分
清虛熱藥的A-B-C結構分析
處方策略A-B-C：
A是指全身狀態，是病機，也可以是體質。
B是主症（證），可以是中醫的主症（證），也可以是西醫的主症。
C是協調前二者的關係所制定的治法、治略、風險防範、間接治療，以及一般狀態，包括飲食、二便以及睡眠等一般情況的處理。
1、什麼是虛熱
——由全身狀態A陰虛限定的主症B虛熱
虛熱，陰虛陽亢，陽氣相對有餘形成的熱，和陽氣絕對有餘的實熱一樣，都是陽氣有餘。二者的主症表現不同，但首先不同的是二者出現的全身狀態不同，現在定義的虛熱的全身狀態為陰虛、是陰液的不足。
當然，古代的虛熱最早指氣虛的熱、血虛的熱，到現在定義在陰虛前提下的熱。實證發熱的前提是全身氣血充足，正氣足夠，所以才會邪正交爭劇烈。
虛熱主要發生於兩種情況或情景，一是慢性消耗性疾病，損傷陰液，如肺結核、甲亢、糖尿病、惡性腫瘤等；可以見到口咽乾燥、五心煩熱、舌紅少苔、脈細數。
從全身狀態怎麼辨識、判定？哪個是核心指標？二者在全身狀態上的辨識，用沈氏女科處方策略ABC辨識非常簡單。沈氏女科處方策略ABC，用A來代表全身狀態，而其核心的判定指標為舌象。
古代不同時期判定全身狀態與主症採用的治標不同。漢代，內經時期“形證”，全身體質為A；傷寒論、金匱要略脈症；宋以後病機-證；清代舌症。沈氏女科起源於明代，採用的是舌以舌象來判定全身狀態。
百病虛實通用方
以舌定證，證分虛實
苔膩溫膽，苔薄杞菊
——沈氏女科總括
虛熱，屬於虛證
舌苔應當苔薄不膩之類，更準確說是舌紅少苔、舌光無苔。
實熱，屬於實證，典型舌象是舌紅、苔黃厚膩。
2、虛熱的主症B
實熱到虛熱的演變為：
邪氣阻閉，導致氣水血鬱遏、耗傷；發病急劇或者病程長久，到導致陰液損傷。在全身陰液損傷之後，熱的主要表現B也發生相應的變化。
所以虛熱，可以體溫不高，骨蒸潮熱、自覺發熱，或者五心煩熱。
3、虛熱的風險治療及清虛熱藥的意義
明確虛熱的治療風險及清虛熱藥的意義，這是理解虛熱和清虛熱藥的關鍵。
有熱當清，但清熱藥多苦寒，寒可清熱，但味苦會傷陰。
實熱，熱盛導致氣血水壅盛，有伴有水溼停聚，苦寒相合，既可以清熱、也可以燥溼。這是中醫認識世界從整體認識的優勢。
但是，虛熱，全身的陰液已經受損。一方面，味苦會加重陰液的損傷。另一方面，陰液虛、陽氣也會化生不足。陰陽互根與消長是同時存在的。過於寒涼、損傷陽氣，也不利於虛熱的恢復。這是治療虛熱主要的風險。
清虛熱藥的特殊性也就凸顯出來了。這類藥實際上也可以清實熱，且清熱而不傷陰。 這也是這一類藥的特長、優勢。下邊具體來看一下清虛熱藥。
1、青蒿=清暑熱、溼熱，治療瘧疾，因為清熱利溼而不傷陰，所以能夠清虛熱。
首載於《神農本草經》。為菊科植物黃花蒿Artemisia annua L.的乾燥地上部分。全國各地均產。夏季採收。
【處方用名】青蒿。
【主要藥性】苦、辛，寒。歸肝、膽經。
【基本功效】清虛熱，除骨蒸，解暑熱，截瘧，退黃。
【臨床應用】：
1、陰虛發熱
本品苦寒清熱，辛香透散，長於清透陰分伏熱而退虛熱。適用於溫熱病後期，陰液已傷，邪熱未盡，深伏陰分之夜熱早涼，熱退無汗。常與鱉甲、知母、丹皮等藥同用，如青蒿鱉甲湯（《溫病條辨》）。又能清虛熱，退骨蒸，以“治骨蒸勞熱為最”（《本草圖經》）。適用於肝腎陰虛，骨蒸潮熱，或低熱日久不退。常與銀柴胡、胡黃連、知母等同用，如清骨散（《證治準繩》）。
2、暑熱證
本品辛香而散，苦寒清熱，“尤能洩暑熱之火”（《本草新編》）。適用於夏令外感暑熱，發熱煩渴，頭痛、胸悶無汗等，常與藿香、香薷、野菊花等同用，如香菊感冒顆粒（《部頒標準》）。
3、瘧疾寒熱
本品主入肝膽經，有較好的退熱與截瘧之功。能緩解瘧疾發作時的寒戰壯熱，為治瘧疾寒熱之要藥。可用大量鮮品搗汁服用，或與草果、黃芩、柴胡等同用。若治溼熱鬱遏少陽，寒熱如瘧，寒輕熱重者，可與黃芩、滑石、半夏等藥同用，如蒿芩清膽湯（《通俗傷寒論》）。
4、溼熱黃疸
本品“苦寒清熱，而又含芳香清冽之氣，故能醒脾胃而理溼熱”（《本草正義》）。可用於治溼熱黃疸，常配茵陳、梔子等。
【臨證備要】煎服，6～12g，不宜久煎；或鮮用絞汁服。脾胃虛弱，腸滑洩瀉者忌服。
【典型案例】青蒿治瘧疾案。某中年婦女，形體瘦弱，向有頭暈作痛、心悸耳鳴等證。秋初病瘧，先寒後熱，已有一週，口渴嘔惡，舌苔黃，脈細弦而滑。前醫用小柴胡湯加減，瘧疾不已，頭暈頭痛更甚。即將原方中柴胡一味改為青蒿，投劑即瘥（《金壽山醫論選集》）。
2、白薇=清熱解毒、清熱涼血、清解表熱，也可以清虛熱。
首載於《神農本草經》。為蘿藦科植物白薇Cynanchum atratum Bge.或蔓生白薇Cynanchum versicolor Bge.的根及根莖。全國大部分地區均有分佈。春、秋二季採挖。
【處方用名】白薇、炒白薇
【主要藥性】苦、鹹，寒。歸胃、肝、腎經
【基本功效】清熱涼血，利尿通淋，解毒療瘡
【臨床應用】
1、陰虛發熱，產後發熱
本品苦寒，入血分。“於清熱之中，已隱隱含有養陰性質”（《本草正義》）。既清實熱，又退虛熱，尤以退虛熱見長。適用於熱病後期，陰液未復而餘熱未清，夜熱早涼，或陰虛發熱，骨蒸潮熱，常與青蒿、知母、生地等配伍。治產後血虛發熱，低熱不退等，可與當歸、人參、甘草同用，如白薇湯（《全生指迷方》）。
2、熱淋、血淋
本品既能清熱涼血，又能利尿通淋。適用於膀胱溼熱蘊結所致的熱淋、血淋，小便澀痛。常與滑石、小薊、白茅根等同用。
3、瘡癰腫毒，咽喉腫痛，毒蛇咬傷
本品能解毒療瘡，消腫散結。治血熱毒盛的瘡癰腫毒、毒蛇咬傷，常與天花粉、赤芍、甘草等同用，如白薇散（《證治準繩》）；若治咽喉紅腫疼痛，常與金銀花、桔梗等同用。
此外，本品益陰除熱，無傷陰留邪之弊。尚可用於陰虛外感風熱表證，症見發熱，微惡風寒，咽乾口燥等，常與玉竹、薄荷等配伍，如加減葳蕤湯（《通俗傷寒論》）。
【臨證備要】煎服，5～10g。脾胃虛寒、食少便溏者不宜服用。
【典型案例】白薇解毒療瘡案。
劉某，男，24歲。2天前勞動時，左足底被扎傷，至今日中午足底疼痛難忍，足背紅腫，且有一條紅絲迅速上走膕窩，腹股溝淋巴結紅腫疼痛，行走不便，且感發熱頭痛，脈弦數。診為紅絲疔，予白薇30g，蒼朮10g，加水2碗，煎成1碗，一次頓服，藥渣搗碎敷患處，每日1劑，連服2日。當晚痛止神安，第二天腫消熱退（《名老中醫用藥心得》）。
3、地骨皮=治療肺熱咳嗽、血熱出血，以及陰虛發熱。
首載於《神農本草經》。為茄科植物枸杞Lycium chinense Mill.或寧夏枸杞Lycium barbarum L.的根皮。主產於寧夏。春初或秋後採挖。
【處方用名】地骨皮。
【主要藥性】甘，寒。歸肺、肝、腎經。
【基本功效】涼血除蒸，清肺降火。
【臨床應用】
1、陰虛發熱
本品甘寒清潤，“專清陰中之熱”（《臟腑藥式補正》）。“凡人真陰中有火，自相蒸爍，而見有汗骨蒸，宜此對待之”（《本草述鉤元》）。適用於陰虛內熱，骨蒸盜汗，可單用，如地骨皮露（《部頒標準》）；或與知母、鱉甲、銀柴胡等配伍，如清骨散（《證治準繩》）。
2、肺熱咳嗽
本品性寒，入肺經。能清肺中之鬱熱，降肺中之伏火，“療肺熱有餘咳嗽”（《藥品化義》）。適用於邪熱壅肺，氣逆不降之咳嗽氣喘。常與桑白皮、甘草等配伍，如瀉白散（《小兒藥證直訣》）。
3、血熱出血
本品甘寒入血分，善清洩血分之實熱以涼血止血。適用於血熱妄行所致的吐血、衄血、咯血等出血，可與大薊、仙鶴草、側柏葉等配伍。
此外，本品甘寒不燥，清熱除蒸之中，兼能“解消渴”（《本草正》），可用於陰虛內熱之消渴。
【臨證備要】煎服，10～15g。外感風寒發熱及脾虛便溏者不宜用。
【典型案例】地骨皮涼血止血案。
王某，女，49歲。近2個月以來，月經紊亂，崩漏不止，血色鮮紅，質稠量多，且逐月加重。西醫診斷為“更年期功能性子宮出血”，症見崩漏不止，伴頭暈耳鳴，五心煩熱，精神疲憊，舌淡、苔薄白，脈細數。證屬腎陰虧虛。治擬滋腎養陰，涼血止血。用炒地骨皮60g（以甜酒汁100mL拌炒至黑），幹荔枝（連殼搗爛）10g，3劑，水煎服，每日1劑。服藥後出血量減少，再進2劑血止（《名老中醫用藥心得》）。
4.胡黃連、銀柴胡（略）。
第二部分
清虛熱藥在處方策略A-B-C指導下的臨床應用
清虛熱藥在處方策略ABC指導下的臨床應用，換一個角度為用處方策略ABC理解清虛熱藥的特點，就能把握其應用要點。
清虛熱藥的特點是實熱、虛熱甚至溼熱、表熱都能清，只是清熱而不傷陰、不傷正，故而稱為清虛熱藥，以別於清熱而傷陰的典型清熱藥。
其應用範圍則為：
實熱—實熱，為明顯虛損，但正氣已經不耐受損傷—虛熱
舉例一
沈紹功教授認為青蒿清熱、退熱，治發熱類疾病，無論表熱、裡熱、溼熱、虛熱均可，範圍廣泛，強於柴胡。
舉例二
蒿芩清膽湯證，溼熱鬱遏少陽，寒熱如瘧，寒輕熱重，青蒿與黃芩、滑石、半夏等藥同用，清利溼熱。
舉例三
沈紹功教授用青蒿涼血、清虛熱，還能透溼邪，與桂枝加龍骨牡蠣湯合用，治療系統性紅斑狼瘡的身痛、關節疼痛。
舉例四
清經散，出自《傅青主女科》，具有清熱涼血之功效。主治腎中水火兩旺，月經先期量多，色深紅或紫，質黏稠，舌紅苔黃脈數。組成有牡丹皮、地骨皮、白芍、熟地、青蒿、茯苓、黃柏。青蒿與地骨皮等清虛熱。
舉例五
地骨皮治肺熱咳嗽，清肺熱而不傷正氣，故而可以理解瀉白散證，肺熱已經兼雜的氣陰虛損。
舉例六
瀉白散治療糖尿病，可以接續白虎加仁湯應用於肺熱的輕症。
舉例七
清經散、兩地湯用了地骨皮清血分虛熱。
“掌握一個疾病要掌握用A-B-C來分析它，掌握一個藥物，也需要掌握它的A-B-C”。
—— 李成衛
確實如此，每一味藥，都有其專屬的A-B-C。以藥入手，拓展到方劑，再到臨床中所遇見的疾病，不斷思考，不斷分析，不斷實踐，才能使得醫術提高。
本文摘自2020年4月19日晚李成衛老師與中醫在線合作主講的《處方策略A-B-C分析清虛熱藥和7個臨床經典案例分析》公開課。
