在肺癌的临床治疗工作中，我们会发现有些病人，肿瘤已经长的很大了，但手术后却长期存活，没有出现转移或复发；而同时，又有许多病人，手术时病灶不大，在3厘米以内，清扫的淋巴结也都没有转移，分期是1A期的，也就是说所谓的早期肺癌，而且原发病灶已经连根端掉了的，术前检查不存在远处转移，术后病理也确定没有淋巴结转移。但却在几年内，甚至不到1年内就出现了远处转移，最后存活期非常不理想。那是为什么呢？作为一名不爱学习的临床医生，我也一直想不明白，因为老师教我们肿瘤的转移有四大途径，我们分别来看看，到底它是经过哪条途径转移出去的呢？
图片来源于网络
一、淋巴转移:我们依据指南判断肿瘤分期的最主要也是看有没有淋巴结转移（有远处转移的也不会去开刀，不存在早期之说）。它包括第一站的肺内淋巴结与肺门淋巴结以及第二站的纵隔淋巴结，以至第三站的对侧纵或锁骨上淋巴结等。那么，作为手术时正规清扫了第一、第二站淋巴结并经病理证实没有转移的，当然也就不存在淋巴转移以致后面的远处转移之可能；
二、血行转移：我们手术之前一般都已经检查了彩超、CT、MRI以至PET-CT等各种影像学检查，确定没有远处转移（血行转移）才进行手术的，按理论上说，肿瘤在术前已经确定没有远处转移，而原发地又经过手术完整彻底拿掉了，当然也不存在术后又凭空生出癌细胞来，并以致转移到更处去；
三、直接侵犯：直接侵犯一般是肿瘤较大或离邻近结构距离近，生长后直接累及比如说心包、脊柱、食管、膈肌、胸顶组织等。那么也是手术之前经过影像学检查已经确定的，同样不在我们今天讨论的早期肺癌范畴。即使经过手术肉眼无残留，那还是有镜下或显微级别没彻底的可能性的；
四、种植转移：就是肿瘤在肺表面或经过穿刺等操作，导致癌细胞脱落并种植，一般常见于膈肌或胸膜的种植，有时也有胸壁种植。当然是有种植转移的情况，如果手术时肿瘤已经侵犯脏层胸膜，而以后的转移也是胸膜转移，那么用种植转移也是可以解释的。但我们今天所说的情况，肿瘤是周围型，没有侵犯脏层胸膜，直径小于3厘米，淋巴结规范清扫后均没有转移，这样的早期肺癌为什么会在术后仍出现远处转移。所以此转移方式也不是在讨论范畴里面；
五、气腔播散：这是近些年出现的说法。肿瘤可能会经过小气道在同肺叶内出现播散，当然一般是距原发灶比较近的地方。而我们讨论的情况却是已经肺叶切除并清扫了淋巴结，中央型肺癌还说可能经较大的支气管播散在不同叶，小的周围型肺癌无法解释不同叶的转移或其他器官的远处转移，所以这条途经同样解释不通的。
没有了！目前理论能有的转移方式都不足以解释经过手术确定的早期周围型肺癌为什么会在以后出现远处转移。我想，唯一能够讲的通的原因只有：
肿瘤手术时已经经过血行转移出去，只是目前的影像手段没法查出来而已（微转移）！而肿瘤是否会在比较小的时候就血行微转移取决于其本身的生物学行为！它可以在3厘米以下就已经转移出去（我们查不出来，无法确认），也可以长到10几厘米仍不转移（效果非常好的那些病例）。当然同一个病人，同一处病灶，越是早干预，将其完整切除，它越可能没来得及转移出去。早诊早治当然是没有错的。我想这样向患者解释手术后有些时候效果不理想，患者也比较容易理解。这只是我想想的，还是有理论依据的？各位老师可有什么高见？欢迎在评论区留言交流。
