萬古黴素作為第一個問世的糖肽類抗生素，已廣泛用於治療耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）和其他革蘭陽性菌感染的治療。儘管臨床經常應用，但最佳和最安全的劑量仍存在爭議。近年來，由於臨床研究的不斷深入，對於萬古黴素的治療藥物監測靶目標更加傾向於使用AUC/MIC。
2020年3月，美國衛生系統藥師協會（ASHP）、美國感染病學學會（IDSA）、兒童感染性疾病學會（PIDS）以及感染性疾病藥師學會（SIPD）聯合發佈了萬古黴素治療嚴重MRSA感染的治療藥物監測共識指南，關於萬古黴素用藥劑量以及治療藥物監測，指南主要達成以下推薦意見。
成人和兒童患者
1.對於疑似或確診為嚴重MRSA感染的患者，應提倡個體化的目標AUC/MICBMD比值為400-600（假設萬古黴素MICBMD為1 mg/L），在提高患者安全性的同時達到臨床療效(A-II)。
2.當過渡到AUC/MIC監測時，臨床醫生應謹慎應用AUCs作為疑似或確診嚴重MRSA感染患者的目標，假設多數機構內萬古黴素MICBMD為1 mg/L或更低。鑑於早期恰當治療的重要性，在治療過程中應儘早（24-48h內）實現萬古黴素目標劑量暴露(A-II)。在這些情況下使用貝葉斯推導的AUC監測是明智的，因為它不需要穩定的血清萬古黴素濃度早期評估AUC的目標的實現。
3.依據嚴重MRSA感染者的有效性和腎毒性數據，不再推薦使用以15-20 mg/L為目標的僅谷濃度監測(A-II)。尚無足夠的證據推薦僅谷濃度監測或AUC指導的萬古黴素監測用於非侵襲性MRSA感染或其他感染患者的監測。
4.對於接受萬古黴素治療的嚴重MRSA感染的患者，推薦使用萬古黴素監測，以達到持續的目標AUC（採取MICBMD1 mg/L ，除非已知 BMD＞或＜1 mg/L ）。除MRSA感染外，還建議對所有具有腎毒性高風險，腎功能不穩定（腎功能惡化或明顯改善）以及需要延長治療時間（超過3-5天）的患者進行萬古黴素監測。建議檢測頻率基於臨床判斷；對於血流動力學不穩定（如，終末期腎病）患者進行更加頻繁地監測或每日監測，對於血流動力學穩定的患者進行每週一次的監測(B-II)。
5.依據當前國家萬古黴素敏感性監測數據，在多數情況下經驗性用藥時，萬古黴素MIC應假設為1 mg/L。當MICBMD＞1 mg/L，應用常規劑量時，實現AUC/MIC≥400的目標的可能性較低。較高的劑量可能帶來不必要的毒性，應依據臨床判斷改變治療策略。需要注意自動化檢測敏感性方法的侷限性，包括根據使用的方法，MIC結果缺乏精確性和可變性 (B-II)。
6.持續輸注的藥代動力學表明，當AUC目標無法達到時，持續輸注可作為常規間斷給藥的合理替代方案(B-II)。
7.萬古黴素與其他在ICU內常用的藥物不相容，當考慮持續輸注萬古黴素時，需要使用獨立導管或多條導管通路 (A-III)。
成人患者
8.鑑於萬古黴素治療作用的AUC範圍狹窄且急性腎損傷（AKI）相關風險最小，最準確且最佳的給藥方法是通過AUC指導給藥劑量和監測(A-II)。推薦通過以下兩種方式之一來實現：
a.依靠收集兩個血藥濃度的時間點（獲得輸注後1-2小時接近穩態分佈的峰濃度和給藥間隔結束的谷濃度），最好但非必須在相同的給藥間隔內（如有可能），利用一階藥代動力學（PK）方程計算AUC (A-II)。
b. 監測AUC的首選方法是使用貝葉斯軟件程序，該程序嵌入了基於豐富採樣的萬古黴素數據的PK模型如貝葉斯先驗，基於1個或2個萬古黴素濃度點（至少1個谷濃度）優化萬古黴素給藥。最好獲取2個PK樣本（即輸注後1-2h和給藥間隔結束時）使用貝葉斯方法估算AUC(A-II)。僅谷濃度就足以使用貝葉斯方法估算某些患者的ZUC，但需要來自更多患者的數據來確認僅使用谷濃度的可行性(B-II)。
9. 對於大多數腎功能正常的患者，推薦以每8 -12小時的間隔給藥15 -20 mg/kg(根據實際體重)，假設MICBMD為1 mg/L(A-II)。對於腎功能正常的患者，當MIC為2 mg/L時，上述給藥劑量可能無法達到治療性AUC/MIC目標。
10.持續輸注：基於當前可用數據，負荷劑量為15 - 20 mg/kg，繼以每日30- 40 mg/kg（最高60 mg/kg）的維持劑量輸注，達到20～25 mg/L的目標穩態濃度可考慮用於危重患者(B-II)。穩態血藥濃度（理想的治療範圍為20-25 mg/L貫穿整個給藥間隔）×24可以簡單計算AUC24 (B-II)。考慮到取樣時間和劑量調整的方便性，通過改變輸液速度可能更容易達到所需的藥物暴露，這在危重患者中是一個非常可取的點(B-II)。
11. 分別以15-25 mg/L的穩態濃度和10-20 mg/L的谷濃度為目標時，持續輸注與間斷給藥相比，發生腎毒性的風險相似或更低 (B-II)。需要進行明確的研究來比較基於測得的AUC24和易於發展為腎毒性的因素（如接受持續和間斷輸注萬古黴素的患者同時接受腎素，利尿劑和/或血管加壓素治療）的藥物暴露。
12.為在疑似或確診的重症MRSA患者中快速達到目標濃度，可考慮萬古黴素以20-35mg/kg的負荷劑量間斷輸注 (B-II)。負荷劑量應依據實際體重，不得超過300mg。肥胖患者應加強早期治療監測(B-II)。
13.成人肥胖患者：對於嚴重感染的成人肥胖患者，可考慮應用萬古黴素的負荷劑量為20-25mg/kg（依據真實體重），最大劑量為3000mg(B-II)。基於腎功能多數肥胖患者的經驗性維持劑量通常不超過4500mg/d(B-II)。劑量調整尤其是經驗性用藥劑量超過 4,000 mg/d 時，建議早期和頻繁監測AUC暴露 (A-II)。
14.間斷血液透析：由於AUC <400 mg·h/L不能獲得有效數據，因此基於透析前血清濃度的監測並基於此推測AUC是最實用的方法。將透析前的濃度維持在15 - 20 mg/L可能會在之前的24小時內達到400 - 600 mg·h/L的AUC (C-III)。透析前血清濃度監測每週至少1次並應推動隨後的給藥，而不是嚴格的基於體重的推薦用量，儘管這些推薦劑量在血清濃度確定之前提供了一個有用的起點(B-II)。
15.混合透析治療（例如慢-低效透析）：鑑於混合透析治療可有效去除萬古黴素，負荷劑量應為20-25mg/kg（基於實際體重） (B-III)。初始劑量不應推遲至透析結束後。在混合透析結束後或在透析最後的60-90min內給予維持劑量15mg/kg，標準透析與此相同 (B-III)。濃度監測指導進一步的維持劑量。
16.連續腎臟替代治療（CRRT）:常規接受CRRT治療的患者，應依據實際體重以20-25mg/kg的負荷劑量給藥，KDIGO推薦流出液速率為20-25mL/kg/h (B-II)。CRRT初始維持劑量為每12小時7.5 - 10mg /kg，流出率為20 - 25ml /kg/h (BII)。維持劑量和給藥間隔應基於用藥後首個24h內進行的血清濃度監測，確保達到AUC/MIC目標。對於液體瀦留的患者，血容量正常且藥物Vd降低，應減少用藥劑量。在接受CRRT的患者中輸注萬古黴素的情況似乎在增加，這種方法可以代替萬古黴素間斷給藥，特別是在使用高CRRT超濾/透析液流速的情況下(B-II)。
兒童患者
17.依據來自成人數據的AUC目標400 mg·h/L（但如果MIC≤1 mg/L，則可能達到600 mg·h/L），對於腎功能正常的疑似嚴重MRSA感染的兒童應用萬古黴素的初始推薦劑量為60- 80 mg/kg/d，每6-8h一次，適用於3月齡及以上兒童(A-II)。
18.對於腎功能正常的兒童，經驗性用藥的最大劑量通常為3600mg/d (C-III)。多數兒童用藥一般不應超過3000 mg /d，給藥劑量應根據觀察到的濃度進行調整，以實現AUC/MIC目標。當劑量超過每天2000-3000mg時，建議對觀察到的濃度進行早期監測(A-III)。此外，對於腎清除率低或增強的患者，由於其腎功能可能在治療的首個5天內得到改善，應密切監測觀察到的濃度和腎功能。
19. 根據萬古黴素清除數據從新生兒到青少年的變化規律，ACU指導萬古黴素治療監測，最好應用貝葉斯估計，適用於所有年齡組兒童。根據現有數據，在兒科應用AUC指導的劑量調整與成人一致，包括應用貝葉斯估計1個谷濃度，或2個濃度的一階PK方程(B-II)。應用貝葉斯法的AUC指導用藥劑量策略或為小兒萬古黴素個體化治療的最佳途徑，因其可以結合不同的年齡、體重和腎功能。由於萬古黴素清除和肌酐清除在兒童患者中並不是一直相關的，應監測血清萬古黴素濃度和腎功能。此外，在MRSA感染的治療中，為了維持目標AUC暴露以及降低潛在AKI的風險，需要積極進行藥物監測。
20. 對於嚴重MRSA感染的兒童患者，與成人患者一樣可在接受萬古黴素治療的24-48h內開始治療監測(B-III)。任何治療監測的延遲都應基於感染的嚴重程度和臨床判斷。對於腎功能不全、肥胖或同時接受腎毒性藥物治療的患者，應調整用藥劑量。在初始劑量後，調整劑量對急性腎功能不全患者很重要，後續的劑量調整（尤其是在治療的首個5天內）對於腎功能恢復者很有必要。對於慢性腎功能不全和同時接受其他腎毒性藥物治療的患者可能需要持續或後續減量（B-III）。
21.萬古黴素暴露的最佳閾值可維持在AUC 800 mg · h/L以及谷濃度5 mg/L以下，以儘量減少AKI (B-II)。萬古黴素劑量超過80 mg/kg/day的安全性還沒有前瞻性的評估。建議避免萬古黴素≥100 mg/kg/d，因其可能會超過最佳暴露閾值（B-III）。
22.對於非肥胖兒童人群，沒有足夠的數據為其推薦負荷劑量。可考慮成人研究中的負荷劑量，但需要更進一步的研究來闡明從新生兒到青少年的各階段兒科人群的適當劑量(C-III)。
23.肥胖兒童：數據表明，因劑量按mg/kg計算，肥胖兒童萬古黴素的暴露量在統計上可能高於正常體重兒童，但目前尚不清楚這些差異是否有足夠的臨床意義提示肥胖兒童使用不同劑量的萬古黴素經驗性給藥劑量。與非肥胖兒童相似，＜12歲的肥胖兒童與≥12歲的兒童相比，可能需要更高的mg/kg劑量(B-II)。
24. 肥胖兒童：在肥胖兒童中，治療監測可能對治療應答和使AKI最小化具有特殊意義。對於非肥胖兒童的具體治療監測建議也可用於肥胖兒童(B-II)。肥胖兒童推薦按總體重計算負荷劑量20 mg/kg (A-III)。
25.新生兒：新生兒和3個月以下的嬰兒，推薦達到AUC 400 mg · hr/L（假設MIC為 1 mg/L）的劑量範圍為10 -20 mg/kg，每8-48 h，依據矯正胎齡，體重和SCr (A-II)。
Rybak MJ, Le J, et al.Therapeutic monitoring of vancomycin for serious methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections: A revised consensus guideline and review by the American Society of Health-System Pharmacists, the Infectious Diseases Society of America, the Pediatric Infectious Diseases Society, and the Society of Infectious Diseases Pharmacists. Am J Health Syst Pharm. 2020 Mar 19. pii: zxaa036. doi: 10.1093/ajhp/zxaa036.
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