潘澄濂 肖相如頻道
導讀： 今天學習大黃在《傷寒雜病論》中的用法。
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大黃味苦、性寒，具有盪滌腸垢，清熱排毒，祛瘀生新之功。
在《傷寒雜病論》諸方中，配有大黃者約計29方，因各方藥物配伍不同，而作用亦異，茲分別探討如下。
01瀉熱排毒類方劑
大承氣湯、小承氣湯、大黃黃連瀉心湯、大黃牡丹皮湯等，用以治療傷寒溫熱所引起的高熱，或潮熱，煩躁，譫妄，腹滿，不大便，或熱迫旁流，舌苔黃糙，脈象滑實的熱結陽明腑實證。
大承氣湯，是以大黃配伍鹹潤之芒硝，助其導瀉；輔以厚朴、枳實寬中調氣，使閉者通，塞者利，正氣得以舒利，故名承氣。
《傷寒論》大承氣湯之適應證，歸納起來主要是大滿、大熱、大實。
但古人應用導瀉劑，頗為慎重，故有先與小承氣湯的試驗性治療方法值得參考。
小承氣湯、調胃承氣湯的適應證，與大承氣湯基本相似。至於三承氣瀉下之力，一般認為大承氣最強、小承氣較弱，而調胃承氣居中。
筆者體會，其瀉下作用的強弱固然與藥物用量有關，而與患者體質、病情、季節等，亦有密切關係。
大黃黃連瀉心湯，在《金匱要略》名“瀉心湯”，方中有黃芩，而《傷寒論》缺“黃芩”，後人對此有所爭議。
筆者管見，諸瀉心湯，都有黃連與黃芩同用，《傷寒論》缺“黃芩”為謄抄者脫落，很有可能；且方中有一味黃芩，更能加強清熱之功。
本方之適應證，《傷寒論》謂治“心下痞”，言甚簡，而《金匱要略》謂治“心氣不足，吐血衄血”。
後世用以治血熱妄行與熱毒熾盛諸證，特別是近年來，如黃連解毒湯、梔子金花湯治療敗血症、流行性腦膜炎、腸傷寒等等，皆以大黃瀉心湯為基礎方，有持續應用且無毒副反應的優點。
大黃牡丹皮湯，是硝、黃，配伍活血涼血的丹皮、桃仁、冬瓜仁，《金匱要略》用以治療腸癰膿未成之證。
近代以本方治療急性闌尾炎之未成膿穿孔症收到良好效果，且解毒藥配合活血涼血藥能加強消炎作用之機理，值得研究。
02，寬中除滿類方劑
厚朴三物湯、厚朴大黃湯、脾約麻仁丸等，具有調節氣機、促進胃腸蠕動，引起緩瀉，藉以排除積垢。
厚朴三物和厚朴大黃湯，其組成藥物，與小承氣相同，而用量懸殊，作用亦隨之稍異。
厚朴大黃湯治支飲胸滿，此必系其人素多溼熱濁飲，上逆於胸，故盪滌寬中之劑以治之。
厚朴三物湯，以厚朴為主藥，枳實、大黃為佐使，以治腹中痛而閉者。
脾約麻仁丸系小承湯加麻仁、杏仁、芍藥之滋潤斂陰，用以治療病後或老弱腸中津枯、無水舟停之大便秘結症，卓有療效。
此外，尚有附子瀉心湯、大黃附子湯三方，移在“附子”篇論述——《仲景教你用“附子”》。
03 祛瘀生新類方劑
抵當湯（丸）、桃核承氣湯、大黃䗪蟲丸、下瘀血湯等，是依據瘀血不去而新血不生的理論，以大黃配伍破血或活血藥而組成， 近年來用以治療腦栓塞、冠狀動脈硬化、肝硬化、腫瘤等疾病，積累了較多的中西醫結合的資料。
《傷寒論》稱“其人發狂，以熱在下焦，少腹當硬滿，小便自利者”是抵當湯的適應證。
筆者常用本方治療肝硬化腹水，中醫辨證屬於血臌型者，獲得良好療效。
但據《傷寒論》說，抵當湯證尚有其人發狂，或如狂，可見宿血與發狂似有聯繫，究竟為必然性，或偶然性，殊難解釋，有待研究。
抵當丸的藥物組成和作用，與抵當湯基本相同，僅為湯劑起效速，丸緩而有所區別耳。若屬久病，體虛者，以丸劑緩治，較為妥貼。
大黃䗪蟲丸是以大黃配伍䗪蟲、水蛭、虻蟲、蠐螬、乾漆、桃仁等破血逐瘀藥，與生地、黃芩、芍藥之滋陰涼血藥，二組作用的藥物相輔而成。
《金匱要略》稱其能治“五勞虛極，羸瘦腹滿，不能飲食，食傷、憂傷、飲傷、房室傷、飢傷、勞傷、經絡營衛氣傷，內有幹血，肌膚甲錯，兩目黯黑……”之證。
筆者用以治療室女經閉，屢獲良效。下瘀血湯可以說是大黃䗪蟲丸之基礎方，也可說是從大黃䗪蟲丸所篩選出來的藥物而組成，明言治下腹硬滿而痛，經水不利的宿瘀證。藥味雖簡，力專而宏，與丸者緩也的效能有所區別。
04逐水消脹類方劑
大陷胸湯（丸）、大黃甘遂湯、己椒藶黃丸等，一般具有導瀉逐水之功，用以消除胸腔或腹腔，甚至腦室的瀦液。
大陷胸湯是由甘遂助硝黃之導瀉，藉以排除胸腹之大量瀦液，《傷寒論》謂其治結胸證。
對結胸證，筆者曾作過較系統研究和論述，認為似接近於今之滲出性胸膜炎。
《傷寒論》“傷寒十餘日，熱結在裡，復往來寒熱者，與大柴胡湯。但結胸無大熱者，此為水結在胸脅也。但頭微汗出者，大陷胸湯主之”，
明確指出胸腔瀦液，且伴發熱等症，設大陷胸湯誘導逐水，減輕心肺壓迫，亦是權宜之計。大陷胸丸，是由大黃、芒硝、甘遂之攻下，配合瀉肺水之葶藶，加杏仁而成，導瀉之力，略遜於大陷胸湯。
前人雖謂葶藶之性，不減硝黃。根據我們應用，葶藶導瀉作用不顯，此是否由於品種或產地不同之故，值得研究。
《傷寒論》說：“結胸者，項亦強，如柔痙狀，下之則和，宜大陷胸丸”，很似顱內壓增高的表現，以大陷胸丸攻下，減輕腦壓，與脫水劑有異曲同工之妙。
大黃甘遂湯，以峻瀉之大黃甘遂，配伍滋陰養血之阿膠。《金匱要略》謂治“婦人少腹滿如敦狀，小便微難而不渴，生後者，此為水與血俱結在血室也”，顯系是下腹部，特別是婦女生殖系統有腫瘤樣增生物壓迫下腔靜脈，致成腹水，故以大黃甘遂湯之逐水。
筆者認為，這只是治標之法，如欲治本，不若以化癥回生丹，較有意義。
己椒黃黃丸，是以防己、椒目之利尿，配以大黃、葶藶之導瀉，分消前後之劑。
筆者用以治療晚期血吸蟲病肝硬化腹水，療效不夠理想，而用治滲出性胸膜炎，以本方加平地木、功勞葉、黃柏，有一定療效。
05舒膽退黃類方劑
茵陳蒿湯、梔子大黃湯、大黃硝石湯等，一般有清熱舒膽之功，用以治療溼熱蘊結肝膽，而釀成黃疸之證。
茵陳蒿湯為大黃、茵陳配伍之導瀉，輔以梔子之清熱。
《傷寒論》用治瘀熱在裡的發黃，《金匱要略》謂治“谷疸之為病，寒熱不食，食即頭眩，心胸不安，久久發黃，為谷疸”之證。
我們臨床上常與梔子柏皮湯複合應用，治療急性黃疸型肝炎，中醫辨證屬於偏熱者，療效良好。
梔子大黃湯，是主以梔子之清熱涼血，大黃之舒膽瀉熱，輔以枳實、豆豉宣中調氣。
《金匱要略》謂治“酒黃疸”心中懊憹，或熱痛者，實為急性黃疸性肝炎的臨床表現。適發於飲酒後，或系酒客，故名之為酒黃疸。
大黃硝石湯以大黃導瀉清熱為主，硝石破堅散積為輔，黃柏、梔子清熱涼血為助。
《金匱要略》謂治“黃疸，腹滿、小便不利而赤，自汗出”，可能已釀成黃疸腹水證，故治以逐瘀破積，清瀉溼熱之劑。
筆者曾以本方治療膽汁性肝硬化，有一定療效。
06其 他
《金匱要略》的風引湯，系由大黃與礦物質的六石及龍骨、牡蠣、桂、姜、草而組成，用“除熱癱癇”，可能是因“熱極生風”所引起，故以大黃配大寒之六石以清熱熱，輔以龍、牡之鎮痙，佐入桂、姜、草之和中，是釜底抽薪法與重鎮息風法雙管齊下之劑。
筆者曾以本方加減治療小兒舞蹈病，療效尚可。後世的紫雪丹，其組成的方意恐即導源於此。
筆者認為，大黃雖為導瀉藥，而觀其療效目標，不以大便次數和糞量多少為依據。
在急性熱病方面，主要以其熱減神清才是達到預期的目的；在瀦液病症方面，主要冀其脹輕、腫消才為佳象；在瘀血病症方面，主要使其血能歸經，衄止痛除為關鍵。
大黃排毒、瀉熱、祛瘀、逐水之作用，要視其配伍藥物而決定，要之，應用大黃，必有裡實之證，不容忽視。
注：具體治療與用藥請遵醫囑！本文選摘自《潘澄濂——中國百年百名中醫臨床家叢書》，中國中醫藥出版社出版，2001年1月。本公眾號僅用之進行學術交流，若有侵權請聯繫刪除，轉載請註明出處。
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