王聰悅 ：美國公共衛生治理：沿革、經驗與困境
作者：王聰悅 ，中國社會科學院美國研究所
來源：《當代世界》2020年第4期；當代世界
內容提要
美國的公共衛生治理歷史悠久，且隨醫療技術不斷進步和衛生防疫觀的持續更新，形成了“聯邦—州—地方”縱向分層、“政府機構—私營部門—志願團體”橫向分工的多主體複合治理框架。這一治理模式考慮不同行政層級對公共衛生資源、產品、服務的個性化需求，與時俱進設定績效標準，積極貫徹“社區導向”，且採用大量高新技術作為依託。儘管從法律基礎、設計理念和流程安排來看相對完備，但在應對嚴重流感、新冠肺炎疫情等具體實踐中，美國公共衛生治理依然暴露出聯邦與州的權力拉鋸及各地執行差異、公共衛生專業安排與政治運作相互牴牾、公共衛生資源結構性短缺、衛生公平缺位等困境。特朗普政府有意把衛生治理打造成高度政治化的工具，使得美國當前公共衛生安全的處境更趨複雜。
關鍵詞
美國；公共衛生治理；公共衛生體系；公共衛生安全
美國在與公共衛生危機的長期抗爭中逐步建立起復合治理框架下的全域公共衛生體系。總體上看，美國公共衛生治理具有三方面特徵：一是社會性，旨在統一調動社會各層面資源和力量實現群體性健康干預；二是綜合性，即超越公民個人或市場自發調節，處理疾病傷害防禦、生態環境、食品藥品安全等“全民健康議題”；三是美國特性，一方面將社區視為公共衛生服務的“前線”和基本單元，詮釋了美國深入社區的地方自治傳統以及自下而上的都市治理路徑，另一方面體現限制政府權力的基因，明確各級政府的有限干預，進而建立起國家—社會—公民共同責任體系。儘管美國公共衛生治理的制度體系相對完善，但在新冠肺炎疫情等公共衛生危機考驗下仍深陷“知行錯位”的困境。
美國公共衛生治理轉型的歷史維度
自18世紀末公共衛生概念進入公眾視線以來，美國的公共衛生治理幾經沉浮，逐步實現了從無到有，定位從模糊到清晰，任務與功能從單一到多元，治理主體由單純依靠衛生部門轉變為“全政府—全社會”模式，治理客體從迫在眉睫的疾病拓展至整合職業安全、環境保護、食品藥品衛生在內的“全域健康”議題。具體而言，美國的公共衛生治理轉型進程可分為三個階段。
一、18世紀末至20世紀30年代：公共衛生意識覺醒
儘管為抑制天花、黑死病、黃熱病等傳染病，18世紀末波士頓等地就已設立負責監督和執行隔離原則的委員會，但直到1850年波士頓政治家萊繆爾•沙塔克（Lemuel Shattuck）實地考察了馬薩諸塞州隨城市化、工業化進程加速而日趨嚴峻的公共衛生安全形勢後，才在報告中系統論證了“城市或州應該擔負起改善公共衛生條件的責任”。此後50年間，美國的州和地方紛紛增設衛生委員會、衛生部等機構，開展轄區內的疫病檢查、居住區清潔、城市消毒等工作，同時還建立起多個公共實驗室，為流行病研究、個人病情診斷與檢測、提升水質清潔等項目提供知識、技術保障。從聯邦層面看，1870年美國成立海事醫務署， 1872年美國公共衛生協會誕生，1878年聯邦政府頒佈《國家隔離檢疫法》，開啟了 “有組織的”公共衛生事業先河。至此，一個有法可依、各級政府機構主導、公共衛生專業機構領軍的公共衛生體系雛形初顯。然而在20世紀20年代，公共衛生議題一度淪為美國國會政治角力的犧牲品，直到“羅斯福新政”大力倡導公共衛生設施建設以及公共衛生署職能復位後才得以復甦。
二、20世紀30至80年代：公共衛生部門被邊緣化
第二次世界大戰與冷戰轉移了美國的注意力，公共衛生部門受命將精力集中投放於傷員救助與改善非戰鬥減員（瘧疾等傳染病）等問題上。冷戰期間，“公共衛生無用論”佔據輿論上風，公共衛生部門持續邊緣化，其人員被打散、分流至其他部門，不僅削弱了美國社會對公共衛生危機的警惕意識，還促使政治精英在公共衛生決策中壓制醫療衛生專業人士。因此，這一時期的公共衛生管理帶有鮮明的政府“統治”色彩。聯邦層面著力補全機構設置，先後成立了聯邦安全局、疾病控制中心及國家衛生統計中心。此外，《社會安全法》（1935年）、《健康互助法》（1966年）、《綜合健康規劃法》（1967年）等相關法案明確了聯邦政府向全國提供公共衛生人員培訓資助，以及建立衛生規劃機構體系和社區健康中心等事宜。各州和地方政府也積極配合聯邦提供醫療補助，並提供健康促進和教育、衛生規劃等層面的資助。
三、20世紀80年代至今：公共衛生治理的勃興
1988年美國國家科學院醫學研究所發表報告《公共衛生的未來》，詳細羅列了政府職能，並指出“公共衛生事業需囊括更廣泛的力量，各級政府公職人員、醫療服務提供者、衛生專業的教育工作者、關心公共衛生服務的‘第三部門’乃至對維護和改善社區衛生感興趣的普通公民務必勠力同心”。此報告明確了非政府主體參與公共衛生治理的權利及使命，為公共衛生從“政府統治”邁向“多元治理”奠定了基礎。隨後，政府機構間或專業組織間的多個公共衛生聯盟應運而生。“9•11”事件及炭疽熱的暴發、卡特里娜颶風襲擊等激發了美國全面改革公共衛生治理體系的決心。為此，聯邦政府採取了多項舉措：一是斥資數十億美元加強州和地方公共衛生系統建設、提高醫院應對突發公共衛生事件的能力水平，同時開始重視發揮基層公共衛生官員的作用；二是用“積極監控體系”取代原有的被動模式，不只侷限於對已發病情況做臨床確認，而且要捕捉公共衛生實時狀況，用護士站預診量、醫院訪問量、學校曠課率、單位曠工率等數據做好危機預警及防護；三是綜合考慮市場、醫患信任、充分救治三方面因素，繼續完善“整合性”立法模式。
複合治理框架下的全域公共衛生體系
美國衛生與公眾服務部下屬的聯邦疾病控制與預防中心（CDC）是公共衛生體系的“中樞”。在其統籌安排下，美國公共衛生治理大體遵循“政府剛性治理+社區柔性自治”的複合模式。
第一，治理主體多元交叉，集結成綿密有效的“公共衛生防護網”。其中，政府行為、科學技術、社會動員三位一體，政府機構、私營部門、志願團體兼而有之。各類主體依據在公共衛生系統中的重要程度呈“三環分佈”：內環為關鍵參與者（Critical Players），包括疾病控制與預防中心、食品與藥物管理局、公共實驗室科學家、流行病學家、醫療服務提供者；中環為各地環境、職業安全、精神衛生、發育殘疾類社會服務機構，以及衛生專業協會、社區衛生中心和研究基金會等組織；外環則涵蓋了公安、消防、交通運輸、民政、教育、媒體等一系列輔助機構。三環相互支撐，力爭幫助個人及社區免受可預防類疾病以及高額治療費的困擾,並積極應對潛在的公共健康威脅。第二，公共衛生日常服務內容和任務具有立體化、多層次特徵，“產學研用”在不同議題內協同與集成化效應顯著。 美國的公共衛生日常業務廣泛涉及環境保護、食品藥品安全、母嬰健康、菸酒濫用、意外傷害預防等議題，當前因新冠肺炎疫情蔓延而備受關注的傳染病防控僅為“冰山一角”。而相關機構提供的一般性服務則採取全方位科研創新支撐下的評估—政策制定—保障“三步走”戰略：一是通過實地考察、數據收集、入戶訪談等方式動態監控一線社區健康狀況，適時提供前瞻性判斷；二是向公眾宣傳公共衛生政策及背景，制定或優化有助於個人、社區參與的新政策，保持“社區協作功能”等現有政策優勢；三是貫徹有關衛生安全的各項法律法規，確保公共衛生服務惠及民生，壯大技術過硬、人力充足的專業團隊，增強公共衛生服務的有效性、普適性及高質量。第三，聯邦—州—地方三級耦合，集中管理（Agency-focused）與社區驅動（Community-driven）相得益彰的特點在應對突發公共衛生事件時尤為突出。考慮到此類事件反應時間有限，聯邦政府強調厲兵秣馬、功在平時，由CDC推行“公共衛生應急準備計劃”。鑑於突發公共衛生事件“第一現場”往往為情況複雜、應急能力參差不齊的州和地方行政管轄區，該計劃特別內嵌信息指南、技術援助和應急能力參考標準，以便因地制宜地拔高全美平均水平。2019年，“公共衛生應急準備計劃”共向各地撥款6.23億美元，調派疾控中心專家49名，裝備了174個實驗室並完成206次實驗室合規檢查，還向2431名急救人員提供了救生醫療對策培訓。當危機迫近時，聯邦政府會快速激活綜合性應急網絡。例如，面對新冠肺炎疫情，在美國國家安全委員會的協助下，CDC牽頭成立“總統冠狀病毒工作小組”，由來自白宮與政府機構的12名專家主導政府監測、遏制疫情、減少病毒散播和信息公開工作。此外，國防部、聯邦應急管理局、海關和邊境保護局、聯邦調查局等跨部門合作，協助CDC發揮聯邦層面的應急指揮協調功能，從而引領立足州和地方行政管轄區的“醫院應急準備項目”(Hospital Preparedness Program)，以及專注於地方的大都市醫療反應系統（Metropolitan Medical Response Systems）積極應對。同時伊諾維奧（Inovio）、莫德納（Moderna）、諾瓦瓦克斯（Novavax）、強生(Johnson & Johnson)等知名藥企也在攻關新冠病毒疫苗研發。
鑑於美國憲法並未明確賦予聯邦政府公共衛生服務的權力，因此原則上各州和地方政府才是執行層面的核心力量。加之近年來衛生與公眾服務部提出的“公共衛生3.0”計劃，主張公共衛生部門應與社區利益攸關方（公共或私營部門）廣泛接觸，建立富有活力、組織有方的跨部門合作伙伴關係，讓地方社區成為把美國公共衛生事業帶入新階段的“領頭羊”。因此，聯邦政府的作用將進一步弱化，直接對接社區的州和地方政府與公共衛生部門的作用則持續放大。以新冠肺炎疫情的應對為例，三級公共衛生部門各有側重（見表1），CDC發揮中控職能，州機構上承聯邦、下接地方進行雙向互動與資源配置，而地方機構則根據自身規模大小、轄區具體情況有針對性地開展防控指導、社區隔離、緊急救治和險情通報。
表 1 美國聯邦、州、地方政府公共衛生職能（以 2020 年抗擊新冠肺炎疫情為例）
數據來源 ：CDC 在抗擊新冠肺炎疫情中的職能主要參見疾控中心網站 https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/summary. html#cdc-response 和 https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/php/preparing-communities.html。美國各州以及縣 / 市在公 共衛生機構設置、任務安排和應急能力方面靈活性較大 , 但在疫情防控中的職能大同小異。本文僅隨機選取加利福尼亞州和埃 爾帕索縣（El Paso County，科羅拉多州）公共衛生部門在疫情防控中的任務及職能作為一般性介紹。具體參見 https://www. cdph.ca.gov/Programs/CID/DCDC/Pages/Immunization/ncov2019.aspx 和 https://www.elpasocountyhealth.org/services/coronavirusdisease-2019-covid-19
州和地方政府在公共衛生服務中的高度自主權還體現在二者的公共衛生機構關係及合作模式選擇上。2016年CDC統計顯示，州和地方公共衛生機構的關係有分散、集中、混合、共享四類（見表2），不同的關係模式決定了各州公共衛生機構在基本運作、資金來源、活動安排、人事任免等方面亦有所差別。
表 2 美國州與地方公共衛生機構的關係
數據來源 ：Guthrie S. Birkhead, Cynthia B. Morrow，Sylvia Pirani, Essentials of Public Health , Burlington: Jones & Bartlett Learning, 2020, pp.107-108
論及合作模式，各州選擇也不盡相同：有些州制定了聯絡人或聯絡辦公室，就合作協議、政策變化和資金安排等與地方溝通；有些州成立了州一級城鎮衛生官員協會或委員會，定期召開會議，如亞利桑那州衛生協會主席還負責召集5名當地衛生官員與州衛生機構官員會晤，傳達地方的反饋和建議；而那些地方公共衛生機構比較多的州，往往分區管理，由各區域代表上傳下達。當然，州公共衛生官員也會經常性地使用電話、郵件、視頻等常規路徑與地方互通有無，如佛羅里達州每週都要與所有縣衛生部門召開例行電話會議。
總之，美國的公共衛生治理體系設計上具有“剛柔並濟”的特點，剛性體現在相關法律體系的全面保障，以及各級政府、公共衛生部門的明確分工和應對突發公共衛生事件時的“流水線”合作機制；柔性則表現為州、地方高度自治，形成量體裁衣式的公共衛生機制，始終反映地方社區的價值觀和優先事項；同時在突發公共衛生事件應急管理中吸納企業、志願團體、學校、媒體等利益攸關方，將他們的訴求和應急輔助充分整合在龐大的公共衛生體系之下。
美國公共衛生治理的基本經驗
在2020年2月由美國約翰斯•霍普金斯大學布隆伯格公共衛生學院、核威脅倡議（NTI）和經濟學人智庫（EIU）發佈的《全球衛生安全指數》中，美國位列世界第一。其公共衛生治理始終落在“高分段”，除堅實的法律保障和相對合理的治理結構外，主要得益於以下幾個方面。
第一，聯邦政府的公共衛生績效和設施評估標準先行，為州、地方錨定方向。為提升各級機構公共衛生服務水平，1998年CDC聯合美國公共衛生協會、全國州和地方衛生官員協會等機構啟動了“國家公共衛生績效標準計劃”，設計了3套內含詳盡指標的測評工具。目前該標準已更新至3.0版本：一是使各州、地方公共衛生機構和其他負責公共衛生管理的行政部門全面把握公共衛生領域的“國家統一要求”，並給自糾自查、CDC監管提供導引；二是有助於縮小不同轄區提供公共衛生服務的內容和水平差異；三是通過評價標準持續升級可將最前沿的公共衛生系統改革理念融入其中，為各部門自我改進指明方向。第二，重視社區的“前哨”作用，把社會基層打造成公共衛生突發事件防控的精銳力量。 這既體現為美國公共衛生治理模式追求從聯邦主導到州主導再向地方主導的轉變，同時也藉助一系列“社區彈性（Community Resilience）改善項目”付諸實踐。在全國層面，通過“規劃和夥伴關係動員行動（Mobilizing for Action through Planning and Partnerships）”項目的推廣，助力社區形成處理公共衛生問題的戰略思維，制定、實施和評估社區衛生改善計劃；州和地方層面亦推出了個性化的“聯繫社區措施”，如華盛頓州要求所有公立醫院務必每三年向州衛生部提交一份對口社區的《社區衛生需求評估報告》，介紹社區公共衛生資源的協作現狀和社區人口基本健康情況，進而論證既往公共衛生措施對目標群體健康狀況的影響。以上做法不僅優化了社區應對突發公共衛生事件的能力和效率，有助於快速、局部阻斷險情，而且也可為聯邦和州政府的後續部署爭取寶貴時間。第三，發揮高科技優勢，推動公共衛生體系向智能化、遠程化邁進。2014年以來，美國政府追求“更迅捷、更智能、更完善”的公共衛生監測。有關部門一方面圈定了未來的資助方向，全國法定傳染病監測系統、電子病歷報告系統、用於發現社區衛生威脅的綜合徵檢測系統、公共衛生數據科學團隊等均被視為改善對象；另一方面加速立法，如2019年的兩黨法案《用更好的數據拯救生命》便凝聚了政治精英對公共衛生數據現代化的支持和思考。此外，新冠肺炎疫情肆虐之際，美國動用了諸多技術手段，如約翰斯•霍普金斯大學系統科學與工程中心開發了新的儀表板，集成了世界衛生組織和CDC提供的病例與死亡人數信息，以實時跟蹤病毒傳播，利用人工智能和治療檢查程序（Buoy Health）蒐集病患身體狀況信息和確定被感染區域；再如用機器人代替醫護人員照顧首位新冠肺炎確診者，並與隔離區外的醫療團隊進行溝通等。
可以說，長效的評估績效機制、寬廣的社區聯繫網絡、高精尖的診療和數據統計技術共同構成了美國新時期公共衛生治理的“長寬高”。由此，美國的公共衛生安全獲得了較為完備的制度保障。
美國公共衛生治理面臨的困境
當新冠肺炎疫情持續蔓延並導致數人死亡後，無論是CDC堅持使用有製造缺陷的自研試劑盒、紐約州因擔心強制隔離造成經濟衝擊從而鼓勵自主隔離，還是總統特朗普和副總統彭斯對疫情的輕描淡寫，均不同程度反映出美國的公共衛生制度體系在實踐中仍面臨諸多困境。
一是聯邦與州、地方政府的立場相牴觸。美國政治重視地方分權的特點在公共衛生治理中繼續體現。新冠肺炎疫情暴發短短一個月內，加州科斯塔梅薩市(Costa Mesa)與聯邦政府對簿公堂，阻止聯邦和州衛生官員將感染者從特拉維斯空軍基地移至該市。得克薩斯州聖安東尼奧市起訴包括CDC、司法部、衛生與公眾服務部在內的數個聯邦政府機構，稱其在釋放撤僑人員過程中的失誤和不與當地政府及時溝通給後者造成了沉重的行政管理負擔。亞拉巴馬州議員羅傑斯(Mike Rogers)率眾強烈反對聯邦政府在毫無周密計劃的情況下把從“鑽石公主”號郵輪撤回的隔離人員集體安置在安妮斯頓。州和地方政府以保護本轄區利益為由拒絕配合聯邦決策，一方面導致效率低下，或將延誤“抗疫”黃金期，另一方面也易導致公共衛生事件淪為政客博弈的籌碼。
事實上，拋開聯邦與州的權力競逐不談，各州與地方提供公共衛生服務水平、內容的實際差異也不容小覷。雖然CDC在疫情初期便就新冠肺炎做出防控指導，但抗疫前線實則落在了分佈於不同州和地方的2684個獨立公共衛生部門的身上。不同州與地方之間諸如應急管理制度差異、依賴自身資源並服務本地利益的地方保護主義風氣、計劃限制防疫預算塑造了“公共衛生聯邦主義”，使國家總體戰略的實施舉步維艱。
二是美國的公共衛生治理始終難以從“專業知識與政治考量”的緊張關係中掙脫出來。公共衛生專業人員力求用準確的數據和專業的分析打造良好的公共衛生安全環境。然而，美國政治生態的變動不僅導致公共衛生官員更換頻繁，不利於公共衛生政策保持連續，同時還讓危機、熱點問題和利益集團遊說成為制定公共衛生政策的關鍵影響因素。此外，重要公共衛生項目被視為“商機”或政治利好，導致外行（非醫療行政官員）指導內行（公共衛生專業人員）的情況頻頻出現，讓“公共衛生危機”而非“公共衛生成就”成為新聞噱頭，削弱了民眾對公共衛生現狀和科學知識的準確把握。考慮到新冠肺炎疫情可能對經濟業績乃至2020年大選產生的不良影響，特朗普政府持續掩蓋疫情的嚴重性，指責民主黨散佈恐慌致使美股下跌，且發表同美國公共衛生專業人士背道而馳的言論，無疑是“公共衛生領域政治掛帥”的典型例證。
三是大型公共衛生危機記憶的淡化使州和地方公共衛生系統面臨嚴重的財力、人力結構性短缺。有數據顯示，2017年美國地方衛生部門的預算減少了五分之一，2018年17個州和哥倫比亞特區的公共衛生預算縮水，阿拉斯加、緬因和得克薩斯等州甚至比上年減少了10%以上。2021年預算草案依然計劃從“公共衛生準備和響應辦公室”削減2500萬美元，從“醫院準備項目”中削減1800萬美元，從“人畜共患傳染病研究項目”中削減8500多萬美元。此外，全美普遍遭遇公共衛生“用工荒”。2018年，特朗普解散了負責應對流行病疫情暴發的白宮全球衛生安全和生物防禦辦公室。據美國醫學院協會估算，到2030年美國預計將有近10.5萬名衛生專業人員缺口。為儘快緩解醫患比例失調，加利福尼亞、緬因和得克薩斯等州已啟動增加醫護人員招聘和保留計劃，為衛生保健勞動力發展計劃撥款。無論新的預算草案能否在國會真正通過，特朗普政府四年來的諸多舉措已然釋放出對公共衛生重視不足的信號，破壞公共衛生領導力量平衡的同時也不利於在抗擊疫情中提振社會信心，因而將會不同程度阻滯各地公共衛生事業的順利發展。四是衛生不公平“痼疾”抵消公共衛生治理制度優勢。美國系統性種族主義根深蒂固，導致有色人種難以享受與白人等同的及時治療、低價消費處方藥、接觸前沿治療途徑等潛在優勢，這一缺陷投射至新冠肺炎疫情則體現為亞裔社區遭受多重歧視，以及部分政客利用新冠病毒汙名化中國。美國是世界上因收入分配不平衡導致健康差距最顯著的國家之一，最窮1%的男性平均壽命大致與蘇丹或巴基斯坦人相當，而最富1%的男性卻比其他所有國家的普通人都要長壽。加之美國社會福利主要依賴市場制度安排，因此醫療保險不僅無法抑制資本積累對貧富差距的刺激作用，反倒成為公共衛生資源和服務質量相應分化的場域。常態下，低收入者無力支付醫療保險，也無法隨時獲得初級或專業護理。疫情暴發則更凸顯了美國社會安全網絡的脆弱性，一方面即便CDC最終承諾病毒檢測治療逐步免費，但脫保低收入者仍面臨其他呼吸道疾病檢測、急診及住院費用造成的經濟壓力，而高收入者在無症狀且檢測盒不足的情況下可優先獲得檢測則坐實了“衛生不公平”的現狀；另一方面“帶薪病假”無法保障。高收入勞動者中，90%有帶薪病假，但低收入勞動者的這一比例僅為47%。這使後者更易因考慮經濟因素而延誤治療時機，進而增加社區傳播概率。結 語
歷史地看，美國公共衛生治理制度體系建設起步較早，在構建多元參與的全域治理體系方面亮點突出。然而，此次新冠肺炎疫情暴發後，從前期測控不佳、延誤疫情防範最佳時機，到確診病例呈指數型增長後，特朗普政府的言辭急速扭轉，均暴露出美國公共衛生治理所面臨的“知行錯位”難題。面對新冠肺炎疫情，特朗普政府專注眼前利益而忽視公共衛生長遠意義的做法，阻礙了專業機構和人員在資源相對充沛的條件下開展業內自我完善和矯正。與此同時，美國的公共衛生治理仍未脫離“政治本位”，還沒有建立起有效的公眾溝通。故而在社區公共衛生需求評估、衛生改善考察和制定應急響應計劃等事項上，社區組織、商業公司、宗教團體缺乏協調，發揮主觀能動性不足。此外，美國社會尚未培育出包含公共責任感、危機警惕性、突發事件應急能力的“公共衛生友好型”文化，因此當疫情突發時，無論各級政府還是普通民眾均難以及時敏銳感知到問題的嚴重性，並加以妥善應對。鑑於新冠肺炎疫情的全球蔓延之勢，美國國內公共衛生安全的外部性愈加顯著，此時特朗普政府把“危機”作為抹黑、壓制他國的外交籌碼，絕非明智之舉。相較而言，加強國際合作、開展聯防聯控才是彌補本國公共衛生治理缺陷、推動人類實現“共進式”發展的有效通道。
數字經濟智庫
政治學與國際關係論壇
為了更好的服務數字中國建設，服務“一帶一路”建設，加強數字經濟建設過程中的理論交流、實踐交流。來自中國數字經濟以及“一帶一路”建設領域的專家學者們成立了數字經濟智庫，為數字中國的建設添磚加瓦。商務部原副部長魏建國擔任名譽院長，知名青年學者黃日涵、儲殷等領銜。政治學與國際關係論壇是數字經濟智庫旗下的專門平臺。
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