裁判要旨：
雙方爭議的焦點為：劉懷水的死亡是否屬於保險合同約定意外傷害致死的情形。本案中，劉某某病歷中入院記錄記載為“摔倒在地、呼之不應5小時”，入院後診斷為腦出血和高血壓。故劉某某死亡系其摔倒和腦出血兩個連續原因所致。多因連續，應適用近因原則。根據劉某某所在單位濟南歷章冶金輔料有限公司出具的證明及其入院檔案所載內容，劉某某系在騎電動車上班途中摔倒被發現，即摔倒之前劉某某在正常生活和工作，並無身體不適症狀，故可初步證明劉某某是摔倒後引發的腦出血死亡。摔倒系近因，屬於保險公司承保危險。
案情簡介：
被保險人劉某某為濟南歷章冶金輔料有限公司的裝卸工人，2016年3月9日，濟南歷章冶金輔料有限公司為其購買了保險期間為2016年3月10日零時起至2017年3月9日二十四時止（共12個月）的團體意外傷害險。按照《團體意外傷害保險條款》保障項目：意外身故、殘疾給付，每人保險金額30萬元，每次意外傷害限額60萬元；按照《附加意外傷害醫療保險條款（2009版）》保障項目：意外醫療費用補償，每人保險金額3萬元，每次事故門、急診限額500元，每次事故免賠額100元，給付比例80%。上述保險單劉懷水受益人處為空白。根據濟南市急救中心三院分中心出具的證明載明，2017年2月23日早8點34分急救中心接到急救電話，呼救原因為摔傷，現場地址為冷水溝、實驗小學路上。濟南市第三人民醫院的住院病案首頁記載入院途徑為急診，門（急）診診斷為腦出血；在病案出院記錄處記載的入院情況為：患者因“摔倒在地、呼之不應5小時。”於2017年2月23日收入院，入院診斷為1、腦出血2、高血壓病（3級，極高危）。劉懷水於2017年3月2日死亡。住院期間共花費醫療費33993.51元。另根據濟南市歷城區鮑山街道胥家莊村民委員會出具的證明，李金某、劉某一、劉某二為劉某某第一順序法定繼承人。
一審法院認為本案的爭議焦點為：被保險人劉某某死亡事件的發生，是否屬於意外死亡保險事故？本案中，對保險合同中約定的“意外傷害”概念應如何理解，保險單條款對此並未約定。在保險雙方對“意外傷害”的理解產生分歧時，保險公司對“意外傷害”的條款解釋不是唯一依據，應結合合同條款、案件事實及保護被保險人的合法利益角度出發予以綜合考慮。本案中，雖然濟南市第三人民醫院的出院診斷為腦出血、高血壓，但現有證據不能明確劉某某死亡的主要、直接原因是因高血壓、腦出血或身體其他疾病造成的，也沒有證據確認疾病是其死亡的唯一原因。故一審法院認為，劉某某的死亡是突然的、非本意的意外死亡，應當屬於保險合同中約定的“意外傷害”導致被保險人死亡的範疇，人保濟南分公司應當按照合同約定的意外身故保險金額承擔賠付責任。現李金謀、劉某一、劉某二要求人保濟南分公司支付保險金30萬元、醫療費27115元（33993.51元-每次事故免賠的100元=33893.51元*80%=27115元），理由正當，予以支持。
二審期間，雙方當事人均未提交新證據。一審判決認定的事實屬實，本院予以確認。二審認為雙方爭議的焦點為：劉某某的死亡是否屬於保險合同約定意外傷害致死的情形。本案中，劉某某病歷中入院記錄記載為“摔倒在地、呼之不應5小時”，入院後診斷為腦出血和高血壓。故劉某某死亡系其摔倒和腦出血兩個連續原因所致。多因連續，應適用近因原則。根據劉某某所在單位濟南歷章冶金輔料有限公司出具的證明及其入院檔案所載內容，劉某某系在騎電動車上班途中摔倒被發現，即摔倒之前劉懷水在正常生活和工作，並無身體不適症狀，故可初步證明劉某某是摔倒後引發的腦出血死亡。摔倒系近因，屬於保險公司承保危險。人保濟南分公司主張劉某某死亡系因自身疾病所致，與摔倒無關。但僅依據醫院的病程記錄不足以排除摔倒對死亡結果的作用，人保濟南分公司亦未能提交其他證據證實其主張，本院對其該項上訴理由不予採信。綜上，劉某某死亡屬於保險合同約定意外傷害致死情形，一審法院判令人保濟南分公司承擔保險賠償責任正確，應予維持。綜上，人保濟南分公司的上訴理由不成立。一審判決認定事實清楚，適用法律正確，應予維持。故判決如下：駁回上訴，維持原判。
本案思考：
一、何為“近因原則”？
所謂近因，不是指在時間或空間上與損失結果最為接近的原因，而是指促成損失結果的最有效的、起決定作用的原因。“近因原則”的分類如下：
1.單一原因致損近因的判定
單一原因致損，即造成損失的原因只有一個，則該原因就為近因。如果這一原因又屬於保險責任範圍，保險人就應該履行保險賠償責任；反之，保險人不負賠償責任。
2.多種原因同時致損近因的判定
多種原因同時致損，即各原因發生無先後之分，且對損害結果的形成都有直接或實質的影響效果，則原則上它們都是損失的近因。若該多種原因都屬於保險責任，對其所致的損失，保險人必須承擔賠償責任；若都為除外責任，保險人不負賠償責任。
3.多種原因連續發生致損近因的判定
多種原因連續發生，即各原因依次發生，持續不斷，且具有前後因果關係。若損失是由兩個以上的原因所造成，且各原因之間的因果關係未中斷的情況下，其最先發生並造成一連串事故的原因為近因。如果該近因為保險責任，保險人應負責賠償損失；反之，不負賠償責任。
4.多種原因間斷髮生致損近因的判定
多種原因間斷髮生，即各原因的發生雖有先後之分，但其之間不存在任何因果關係，卻對損失結果的形成都有影響效果。此種情形損失近因的判定及保險人承擔責任的處理方法與多種原因同時致損基本相同。
二、本案分析
就本案查明的事實而言，被保險人是因下班騎車路上摔倒而引發的腦出血、高血壓，進而導致死亡，屬於“多種原因連續發生致損”，而摔倒系近因。摔倒為意外事件，屬於保險公司承保範圍內，故保險公司應當承擔賠償責任。至於保險公司辯稱被保險人自身患有高血壓及心腦血管疾病，其死亡系自身疾病引發，因未提供相應證據予以證明，故法院未予採信。實踐中經常有保險公司以被保險人自身存在疾病為由拒絕理賠的情形。對此，被保險人及其近親屬一定要擦亮眼睛，不能輕信保險公司的一面之詞。
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