一名47歲男性因慢性嚴重右膝疼痛而隨訪。六個月前，他的脛骨髁間嵴骨折（十字韌帶[損傷]引起的脛骨髁間嵴撕脫性骨折），該患者接受手術治療並導致步態異常。根據其骨科醫生的意見，該患者目前無需進一步手術治療，也無需注射治療。
患者持續接受物理治療並進行居家鍛鍊，除此之外，他還採用冰塊冷敷及熱敷治療，並在晚上抬高患膝。目前，他每4小時服用5毫克即釋羥考酮，每8小時服用1000毫克對乙酰氨基酚，每8小時服用800毫克布洛芬。
他自訴疼痛持續，因此難以集中精力工作。服用羥考酮後，患者的疼痛有所減輕，但3小時後藥效開始消退。當他在中午漏服一次藥物時，疼痛便告“失控”。他描述疼痛每晚都會使他醒來兩次，此時他會服用一個劑量的羥考酮並最終入睡。疼痛和睡眠受到干擾讓他懊惱。他說自己從未服用超過規定劑量的羥考酮，而且該州的處方藥監測項目也未發現過任何不良記錄。
在管理該患者服用的阿片類止痛藥物方面，下一步最適宜的處理方法是什麼？
A. 將每4小時服用5毫克即釋羥考酮更換為每12小時服用15毫克緩釋羥考酮
B. 逐漸減少阿片類藥物，每週減少10％的劑量
C. 更換為相當於當前羥考酮劑量75％的即釋嗎啡
D. 將羥考酮的服藥間隔從每4小時縮短至每3小時
E. 將羥考酮的服藥劑量從每4小時5毫克增至每4小時10毫克
答案：A. 將每4小時服用5毫克即釋羥考酮更換為每12小時服用15毫克緩釋羥考酮
學習要點：
緩釋/長效阿片類製劑的使用應僅限於阿片類藥物耐藥的患者。
知識拓展：
對於長期承受嚴重疼痛並且非阿片類藥物止痛效果不佳的患者，儘管阿片類藥物長期治療的證據有限，但考慮長期使用阿片類藥物治療是合理的。
在處方阿片類藥物時，臨床醫生必須在鎮痛作用持續3-6小時的短效藥物和藥效通常持續12-24小時的緩釋/長效（ER / LA）藥物之間進行選擇。
根據2016年美國疾病控制與預防中心（CDC）頒佈的關於阿片類藥物治療慢性疼痛的指南，就疼痛控制或濫用風險而言，沒有證據表明ER/LA和短效阿片類藥物之間存在差異。因此，阿片類藥物的選擇以及劑量和劑量調整取決於每位患者的具體需求、總體健康狀況、此前的阿片類藥物暴露以及風險-收益概況。
短效阿片類藥物
當無阿片類藥物暴露史的患者需要採用阿片類藥物鎮痛時，僅應處方短效阿片類藥物，正如該例患者一開始受傷時所接受的治療方案一樣。此類藥物的優點如下：
- 與ER/LA阿片類藥物相比，更易於處方和使用。
- 與ER/LA阿片類藥物相比，在腎功能不全或肝功能不全時更容易調整劑量。
- 可用於治療急性、慢性或爆發性疼痛。
- 可以全天候處方或根據需要開處方。
對於疼痛間歇性發作以及在一天或一週的特定時間（例如上班時）需要鎮痛的患者，短效阿片類藥物是最佳選擇。然而，正如該患者所描述，頻繁使用這些藥物以維持鎮痛效果可能會影響患者生活，且導致症狀控制失效。
在對阿片類藥物有依賴的患者中，短效阿片類藥物還可誘發戒斷介導的疼痛：如果阿片類藥物水平下降至某一閾濃度以下，患者可能會出現阿片類藥物戒斷的早期症狀，患者可能感覺到疼痛加劇。正確服用ER/LA阿片類藥物，可以預防血藥濃度的波動以及隨後戒斷引起的疼痛。
ER/LA阿片類藥物
當一位每天多次服用短效阿片類藥物的患者出現阿片類藥物耐藥時，可考慮使用ER/LA阿片類藥物。規律服用（而不是按需服用）ER/LA阿片類藥物，適用於需要全天候、長期服用阿片類藥物治療長期、嚴重疼痛的患者，也適用於其他治療方案未能控制症狀的患者。
與短效阿片類藥物相比，ER/LA阿片類藥物用藥過量的風險增加，CDC建議採取以下預防措施：
- 患者服用短效阿片類藥物至少一週後才可以開始服用ER/LA阿片類藥物。
- 對於肝或腎功能不全的患者以及存在用藥過量風險較高的患者（例如阻塞性睡眠呼吸暫停或同時服用苯二氮卓類藥物的患者），在考慮使用ER/LA阿片類藥物時應謹慎。
- 對於每天服用≥50毫克嗎啡當量（MME）的所有患者，建議進行嚴密監測並考慮配備家用納洛酮急救包。
- 對於慢性非癌症相關性疼痛患者，應當避免或審慎地評估每日劑量≥90 MME。
將短效阿片類藥物更換為ER/LA阿片類藥物
在考慮將短效阿片類藥物更換為ER/LA阿片類藥物時，最好的選擇是更換為相同藥物的ER/LA劑型。該患者每天服用的即釋羥考酮總量（30 mg）可以直接轉換為每日相同總量的緩釋羥考酮（即15 mg，每天兩次），因為採用的是相同阿片類藥物的不同劑型，所以無需考慮交叉耐藥問題。
在某些情況下，更換為其他阿片類藥物（稱為阿片類藥物轉換）可能是適宜的。如果阿片類藥物的鎮痛效果不佳，而且患者因不良反應而不能耐受劑量遞增，通常建議更換阿片類藥物。然而對於該例患者，當前治療方案的問題並非鎮痛不完全或出現阿片類藥物不良反應，而是出現爆發性疼痛和睡眠干擾問題。解決這些問題的最佳方法為更換相同阿片類藥物的ER/LA劑型，而不是阿片類藥物轉換。
如果在轉換為ER/LA劑型時必須選擇其他阿片類藥物（例如由於保險覆蓋範圍問題），則應使用MME圖表或計算器來計算當前短效阿片類藥物的每日總量；然後可以根據該劑量計算新的ER/LA阿片類藥物的起始劑量。通常情況下，在轉換阿片類藥物時，適宜的做法是將等鎮痛劑量減少25％至75％，以解決不完全交叉耐藥問題。有多方提供MME圖表和計算器，包括CDC和俄勒岡州疼痛指南。
為該例患者選擇適宜的管理措施
對於所有接受長期阿片類藥物治療的患者，臨床醫生應常規考慮是否需要繼續治療，或者能否減量或停用阿片類藥物。該患者報告從羥考酮治療中獲益，但給藥期末出現的疼痛仍會影響其生活質量。因此，他可能會從ER/LA阿片類藥物製劑持續治療中獲益。對於該患者，逐漸減少阿片類藥物劑量可能導致戒斷症狀、不依從、轉為使用非法阿片類藥物、用藥過量或者其他問題。
縮短給藥間隔將使治療方案更加不便，並進一步干擾患者的睡眠。同樣，增加短效阿片類藥物的劑量也無法解決困擾患者的頻繁用藥問題。
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參考文獻
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