原創 醫學新視點 醫學新視點 2019-08-12
“對患者來說，腸道準備是一個壓力很大的過程。只有在真正使患者受益的情況下，進行腸道準備才是合理的。”
對於結直腸手術，通常需要進行術前腸道準備，主要包括飲食準備、機械準備（即腸道清潔劑）和口服抗生素，從而清潔腸道、方便手術進行、避免術後感染等併發症問題。
不過，這一“常規”操作究竟能否達人們所期望的目的，近年來也有不少爭論。《柳葉刀》近日發表的一項隨機試驗顯示，術前腸道準備沒有為結腸手術患者帶來益處，再次引發討論。
這項多中心單盲試驗由芬蘭赫爾辛基大學醫院（Helsinki University Hospital）胃腸外科的研究團隊領導，最終納入了近400名需要進行結腸手術的患者，其中近80%患者為結直腸癌。患者1:1隨機分組，一組服用腸道清潔劑和抗生素（196人），另一組不進行腸道準備（200人）。
術後，腸道準備組有13例患者（7%）出現手術部位感染，對照組有21例（11%），作為主要結局指標，兩組的感染風險在統計學上無顯著差異。其餘併發症方面，腸道準備組和對照組分別有7人（4%）和8人（4%）報告了吻合口裂開，分別有16人（8%）和13人（7%）需要再次手術，術後30天內，對照組有2人死亡，腸道準備組無死亡發生，但整體而言，這些指標在兩組間都沒有顯著差異。
基於這些結果，研究團隊認為兩組之間的治療結果沒有差異，腸道準備沒有減少手術部位感染或手術併發症的病例數或嚴重程度，患者的住院時間也沒有任何差異。
通訊作者，赫爾辛基大學醫院胃腸外科Laura Koskenvuo博士表示，“對患者來說，腸道準備是一個壓力很大的過程。只有在真正使患者受益的情況下，進行腸道準備才是合理的。”根據研究團隊介紹，“這是第一項對結腸切除術前機械和口服抗生素腸道準備與無腸道準備進行比較的隨機試驗。”
《柳葉刀》同期刊發的社論稱讚這項研究“獨特”，因為此前的研究大多隻關注術後感染風險最高的情況，如左側結直腸吻合術；而且大多隻探討機械腸道準備的必要性，或在機械腸道準備的基礎上，是否應加入口服抗生素。
但社論也同時指出，這些“顛覆性”結論是否成立並推廣至臨床應用，還有待觀察。比如，約400人的總樣本量可能偏小，不足以顯示出潛在但可能程度較小的感染風險差異。其次，試驗中有78%的患者接受了腹腔鏡結腸切除術，微創手術率明顯高於同類研究，這也可能會降低術後感染風險。再者，試驗中近半數手術切除的是右側結腸，術後感染風險相對較低。
目前，美國結直腸外科醫生協會等學術機構建議在結腸切除術前進行腸道準備，認為機械和口服抗生素腸道準備（MOABP）能夠降低手術部位感染和整體併發症的風險
。中國相關指南則已經關注到近年來的有關爭論，《中國直腸癌手術吻合口漏診斷、預防及處理專家共識（2019版）》提到直腸癌手術前可行腸道準備，但效果有爭論（專家贊成率56.82%）。《結直腸手術應用加速康復外科中國專家共識（2015版）》不提倡對結直腸手術患者進行常規腸道準備，除非是需要術中結腸鏡檢查或有嚴重便秘的患者。當然，對需要結腸鏡診療的患者，中國指南仍然推薦腸道準備。
術前常規腸道準備對患者有一定程度的應激刺激。這項新研究提出了為低風險患者提供不同術前方案的潛在可能性。我們期待隨著更多證據積累，更多腸道手術患者能擁有更好的診療體驗。
[1] Laura Koskenvuo, et al., (2019). Mechanical and oral antibiotic bowel preparation versus no bowel preparation for elective colectomy (MOBILE): a multicentre, randomised, parallel, single-blinded trial. The Lancet, 10.1016/S0140-6736(19)31269-3
[2] Steven D Wexner, et al., (2019). Is preoperative bowel preparation needed before elective colectomy?. The Lancet, 10.1016/S0140-6736(19)31897-5
[3] A Finnish study finds bowel preparation for colon surgery unnecessary. Retrieved Aug 12, 2019,
[4] 中華醫學會腸外腸內營養學分會加速康復外科協作組.(2015). 結直腸手術應用加速康復外科中國專家共識（2015版）. 中國實用外科雜誌, 10.7504/CJPS.ISSN1005-2208.2015.08.12
[5] 中華醫學會外科學分會結直腸外科學組.(2019). 中國直腸癌手術吻合口漏診斷、預防及處理專家共識（2019版）. 中華胃腸外科雜誌, 10.3760/cma.j.issn.1671⁃0274.2019.03.001
[6] 中國醫師協會內鏡醫師分會. (2019). 中國消化內鏡診療相關腸道準備指南（2019,上海）. 中華內科雜誌, 2019,36(7):457-469.
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