支付寶好醫保長期醫療險，作為百萬醫療險裡的“網紅產品”，長期處於熱銷榜第一的位置。
產品責任雖好，但是保哥現在也不作為首選推薦了，原因就是太多的粉絲投訴案例坐實了好醫保“寬進嚴出”的口碑。
保哥也曾寫過多篇關於好醫保理賠糾紛的案例分析，這一次又是一個“疑罪從有”的典型案例，甚至又搞出了新花樣！
一、事件的經過
2019年7月20日，女兒小Z為母親在支付寶上購買了一份好醫保長期醫療，保險期限是2019年7月21日——2020年7月20日。
2019年12月14日，母親因為胸部疼痛，於是去醫院做了一個乳腺彩超，顯示“左乳實性佔位，BI—RADS 4C”，醫生建議做穿刺活檢，於是當天母親就在門診做了穿刺手術，12月16日拿到了病理報告，顯示“浸潤性癌”。
家人在確定了手術大夫後，安排小Z的母親與12月20日辦理了入院，24日進行了切除手術，於27日出院，總共花費18384.31元，個人自付12899.26元。
出院後，小Z就整理了理賠材料，2020年1月1日在支付寶上發起了理賠申請，並上傳了出院記錄、病理報告等資料。
沒想到，好醫保效率很高，6天后就給了結果：拒賠！
原因是出院記錄中有一句話：“因左乳包塊9+月入院”，意思就是左乳9個月前有包塊。因此保險公司判定被保險人屬於有投保前的“既往症”。
二、雙方的爭議：是否屬於“既往症”
1、保險公司的觀點：屬於既往症免責
保險公司給出的拒賠結論是依據支付寶好醫保長期醫療保險合同裡的【責任免除】條款
被保險人在首次或非連續投保時未如實告知的既往症及在本合同首次或非連續投保保單簽發日前24個月內已經存在的疾病。
保險公司根據出院記錄上“因左乳包塊9+月”，推算被保險人是在2019年3月份就出現了左乳包塊，7月20日投的保，符合【責任免除】條款里約定的
“保單簽發日前24個月內已經存在的疾病”。似乎拒賠理由很充分啊！
2、投保人的觀點：不存在既往症
對於好醫保認定的這個“既往症免責”理賠結論，小Z感到很憤怒。
母親在投保前身體很健康，沒有住過院、沒有因為任何不適做過醫療檢查。
保哥針對這個問題，也跟小Z確認過：“為什麼出院記錄中會有這樣的描述？”
小Z說，是在母親住院的時候，大夫例行詢問病史，問母親什麼時候出現的症狀？
母親說：“就是左乳幾個月前出現個小腫塊，一直不痛不癢沒有感覺，也沒在意，就是前幾天開始疼，才來醫院做的檢查”。於是大夫就寫上了“因左乳包塊9+月入院”。
投保人也似乎很冤枉！
三、既往症怎樣認定？
首先聲明，保哥一切的論點，都來自於對保險合同、條款以及《保險法》的研讀和分析，因為保險合同才是“檢驗理賠的唯一標準”！
因為支付寶好醫保對於條款有過修改，為了嚴謹的審核這個問題，保哥要來了小Z的電子保單，查看了她所購買的這份【好醫保長期醫療】裡，關於既往症是怎樣定義的。
我們逐一來分析一下好醫保長期醫療裡的關於既往症免責條款的兩個要件：
我們逐一來分析：
1、根據好醫保條款中【既往症】的釋義，是指“
投保前已患有的、被保險人已知或應該知道的有關疾病或症狀”有三個關鍵詞：已患有；已知；應知：
① 已患有——那肯定是要根據醫院的診斷報告才能確診的；
② 已知——知道自己患了惡性腫瘤，這也是要根據醫生的診斷吧？！
③ 應知——應該知道自己患了惡性腫瘤或惡性腫瘤的症狀。
這1、2都是要由醫生的明確診斷，這個標準很清楚。模糊的是第3個，什麼叫“應該知道”？這是一個非常主觀的判斷標準。
出現了一些常見的身體症狀，被保險人是否就“應該知道”自己患病了？
在保哥之前的一篇關於好醫保長期醫療的理賠糾紛中，也是遇到了這種情況，被保險人在住院病歷中自述“便血1年餘”，便被作為“直腸癌”的既往症拒賠了。
看來，這是好醫保理賠的一個慣常邏輯鏈：
便血——就是直腸癌的既往症
乳房包塊——就是乳腺癌的既往症
按此邏輯，以後可能還會有：
咳嗽——就是肺癌的既往症
心慌——就是心臟病的既往症
。。。。。。
既往症是要以既往醫學診斷作為認定標準的，即使沒有醫學診斷，也要疾病症狀達到了患者即使不去醫院也應該很明顯知道自己患病了的程度。
2、回到這起理賠案件中，小Z的母親是否應該在自己左乳開始出現一個小包塊時就“應該知道”自己罹患了惡性腫瘤呢？
根據被保險人口述：根本不知道啊，就連什麼時候出現的這個包塊都不清楚，也沒有感覺，只是在住院的時候醫生詢問什麼時候出現的症狀，隨口說了個“幾個月前”，就被醫生記錄為“左乳包塊9+月”了。
就算在投保前被保險人就知道了自己長了個乳房包塊，那屬不屬於“投保前未如實告知的既往症”呢？
我們再看看好醫保長期醫療的【健康告知】
未有任何乳房包塊的詢問，因此，小Z在為母親投保時，是完全符合好醫保的健康告知要求的。
小Z的母親，完全不屬於好醫保條款中約定的【既往症】責任。
四、單憑患者自述能否判定為既往症？
在被保險人符合投保要求，並以“標準體”承保的前提下，是否僅憑出院記錄中被保險人自述的“左乳包塊9+月”，就可以認定為這個包塊就是惡性腫瘤的既往症呢？
同時，保險公司的拒賠結論，是否建立在理賠調查的基礎上給出的結論呢？
按照保哥的經驗，從申請到給出拒賠結論，保險公司在這麼短的時間裡是完不成理賠調查的。
小Z是在元旦的晚上提交的理賠申請，保險公司是在7號上午給出的拒賠結論，中間只有3個工作日，也就是審核材料的時間。
所以，保險公司應該是完全沒有調查被保險人既往就診情況的前提下，僅僅是依據出院記錄中被保險人自述的“左乳包塊9+月”，就判定了是“乳腺癌”的既往症，給與了拒賠。
- 直接證據 VS 間接證據
我們再從法理上來分析一下這個事情。要判定一個事實，分【直接證據】和【間接證據】
直接證據：是指能夠獨立的直接證明案件主要事實的證據。
間接證據：不能單獨的直接指明案件主要事實，需要與其他證據相結合構成一個證據體系，才能共同證明案件主要事實的，是間接證據。
在理賠案件中，能證明既往症的“直接證據”就是被保險人在醫療機構的診斷病歷或醫學檢查報告；
而被保險人的自述，屬於“間接證據”，不能直接證明既往症的事實，需要和其他證據結合，例如，既往的體檢報告，既往的醫院診斷病歷等，才能判定“既往症”的事實。
所以，保險公司單憑被保險人自述“左乳包塊9+月”這個“間接證據”，而沒有調查到被保險人投保前醫院記錄的情況下，就判定“乳房包塊”是“乳腺癌”的既往症，是缺乏依據的。
五、第一輪的申訴：要自我舉證？
小Z在春節前與保險公司進行了“理賠申訴”，保險公司給出的回覆是：
“您如果認為病歷資料中的“左乳包塊9+月”與事實不符，你要提供舉證資料，否則我們維持原來的判定結果。”
保險公司真會“踢皮球”，把原本應該他們舉證的責任，又推給了被保險人。
這就好比警察抓到了一個兇殺案的嫌疑人，本來應該警察去調查證明這個嫌疑人殺了人，但現在警察坐在家裡反過來要嫌疑人自己去證明“我沒殺人”，不能舉證的話，就要維持死刑！
這個例子可能不太恰當，也很荒唐，但現在好醫保這個理賠案子也確實就是這種類似的情形：你要自證乳房包塊≠乳腺癌，否則我們將維持拒賠的結論！
總結
這個案件，保哥還將繼續跟蹤下去，投保人也表達了自己要爭取到底的決心。
下一輪將會是投訴到銀保監會，雖然這是個合同糾紛，銀保監會並不能起到裁判的作用，只能是督促保險公司妥善解決。
關於合同的糾紛，最終的判定，是要走法律程序的，只有法官才有對於合同履行最終的裁判權，但是保哥對於文中合同、法律觀點的分析，是基於理論和既往判例基礎上的實踐，如果小Z將來訴訟程序，這些觀點也將能起到指導作用。
但是希望在協商環節，這個案件就能夠妥善解決！
有關理賠的那些事兒，大家都可以來找保哥！
閱讀更多 i保不保 的文章
