电影《大明劫》剧照：明末名医、《瘟疫论》作者吴又可在医治瘟症病人
古代的传染性、流行性疾病被称为“疫”。关于疫病的研究，古代和近现代学者已经做了大量工作，诸多历史学者特别是医史学者对其进行了不同角度的深入研究。其中中国中医科学院中国医史文献研究所研究员张志斌耕耘疫病史多年，其论文《古代疫病流行的诸种因素初探》认为中国古代疫病流行的严重与否受四方面因素影响：社会政治、地理环境、中外交通和其它因素（灾荒、民俗、防疫措施）；以上诸因素错综交叉，又共同作用于疫病流行的各个流通环节。南开大学历史学院教授余新忠评价称:“张志斌对古代疫病流行因素的探索颇为引人注目……就医史学界来说，她的研究实在可以说是洞开了一个新的研究天地。” 故撷取该文的精彩观点，以飨读者。
疫病，具有传染或流行特征，伤亡严重，是中国古代对人民健康与生命摧残最甚的一类疾病。在医学高度发展的今天，疫病杀人如麻的气焰已遭受挫折，但距离彻底被消灭尚有漫长的路程。因此，对中国古代的疫病流行概况作一些较为系统的了解，对当时影响疫病流行的因素作一些较为客观的分析，从中寻求某些规律性的启示，对我们今天在新的社会条件下如何与疫病作斗争，减少进而杜绝疫病的流行，无疑能提供一些有益的借鉴。
中华民族悠久的文明史，独特的记史传统，为这一研究提供了可能性。本文根据各种文、史、医学著作中现存的记载进行分析探讨，认为古代疫病流行受以下因素影响。
一、社会政治因素
中国古代经历了漫长的封建社会，皇权至上的封建专制政治制度几无改变。从总体上说，社会政治是黑暗的，社会环境是恶劣的。在整个封建社会历史阶段，我国的疫病流行情况都较为严重。然而，2500多年中国封建社会屡经分裂与统一、战乱与平定的变迁，相对而言，各王朝统治者的统治方法或明或昏，各时期的社会政治状况或治或乱，对疫病流行有着不同的影响。
1、政治局势对疫病流行的影响
相对清明的王朝往往推行一定的安民强国、发展生产的政策，国内政局较为稳定，生产力有所发展，人民的生活水平也相对提高。此期疫病流行则有所缓解。反之，政治昏乱腐败的王朝，统治者穷奢极欲，往往借酷征暴敛把灾难转嫁于黎民百姓。生产遭受破坏，人民生活极端困苦，被迫进行反抗。统治阶段内部的争权夺利也往往由于帝位的风雨飘摇而趋于白热化。结果是时局动荡，甚至战乱频繁。在这样的时期中，疫病流行往往更为严重。
担任过长沙太守的张仲景的经典医学著作《伤寒杂病论》，对当时和后世的疫情防治起到了非常积极的作用。
如西汉昭、宣时期，政治较为清明，推行改造耕作制度、发展生产的政策，减少徭役和赋税，并广置长平仓，控制粮价。在一定程度上促进了社会的安定，改善了人们的生活，史称“昭宣中兴”。据《汉书》看来，昭宣二帝37年的统治仅有一次疫病流行记载。而如东汉末，桓灵二帝沉缅酒色歌舞，当时宦官、外戚专权，他们肆意掠夺民财，虏掠民众以为奴仆。广大农民纷纷破产，流离失所，被迫揭竿起义。上进无门的儒生士人也在朝野形成一个庞大的反宦官专权的社会政治力量，社会问题十分严重。到献帝时，在农民起义的打击下，东汉王朝已名存实亡。封建土豪军阀一面残酷镇压农民起义，一面又相互争夺地盘，使整个中国陷入长期混战的痛苦局面。我国这一时期疫病流行之严重几乎是举世闻名的。桓灵献三帝共70年中，有疫病流行记载17次，其中多是连年大流行，且疫情惨重。曹植描绘说：“建安二十二年，厉气流行，家家有僵尸之痛，室室有号泣之哀，或阖门而殪，或覆族而丧”。即使士大夫们也未必尽能幸免，文学史上著名的“建安七子”中，“徐、陈、应、刘一时俱逝”。当时疫病流行之猖獗可见一斑。
2、战争对疫病流行的影响
战争与政治状况是密切相关的。战乱常常是社会政治黑暗，社会矛盾激化的必然结果，也常常是社会局势动荡、经济遭受破坏的重要原因。战争虽有正义与非正义之分，而凡是战争对疫病流行往往都有推波助澜的作用。从文献记载来看，与战争有联系的疫病流行为数不少。
电影《大明劫》剧照：瘟疫肆虐军营
唐以前发生于战争之中或之后的疫病流行竟占疫病流行总频数的四分之一。首先，疫病的流行可直接发生在人口密集、精神紧张、卫生条件极差的征战军营中。历史上由于这样的原因迫使领导者改变作战方针，甚至导致失败的例子不胜枚举。倒如王莽时期，王匡、王凤领导的绿林山农民起义，正是由于山上疫病流行，起义军才被迫撤离根据地。其次，随征战的军队流动可以造成疫病的传播。特别是远距离的征战，可以带来某地某病的首次流行。如东汉建武十七年，伏波将军马援南击交趾，“二十年秋，振旅追京师，军吏经瘴疫死者十四、五。”郭霭春先生认为：“自此将恶性疟疾带到中原。”最为严重的是战乱带给人民的疫病灾难。如开封城作为宋都于1127年被金兵所围，作为金都于1213年、1232年两度被元兵所围，三次被围均造成城中疫病流行。第一次“城中疫死者几半”。第二次“大疫，汴城之民死者百余万”。第三次“汴京大疫凡五十日，诸出死者九十余万，贫不能葬者，不在是数。”伤亡之惨重，实为触目惊心。
二、地理环境因素
对疫病流行可能有影响的地理环境因素大致包括气候、水、地形、人口和城市化建设等几个方面。从历史的观点来看，地理环境的变迁是社会与自然综合作用的结果，与社会经济、文化的发展有着密切的联系。
1、我国南北方地理环境的变迁状况
我国疆域辽阔，由于纬度位置、海陆位置、地形影响，大气环流等原因，我国以秦岭、淮河为界，南北方的水热条件有着明显的区别。北方广大地区干旱而寒冷，南方地区湿润而温暖。这种水热条件的差别古今变异不著。这使多种病原菌、中间宿主、媒介生物在南方有较好的生长环境。隋代巢元方就提出过这样的见解：“南地暖，故太阴之时，草木不黄落，伏蛰不闭藏，杂毒因暖而生。”
我国古代人口增减变化及城市建设的发展与经济及文化的发展相关密切。中国古代的经济发展与文化中心转移有个由北往南的趋势。从上古到西晋，经济文化中心一直在黄河中、下游流域，南方的开化程度比较低。经历了政治上迫使经济文化中心南迁的三次波澜：永嘉之乱，安史之乱，靖康之难。中国古代的经济文化由偏盛于北方，到南北抗衡，渐至于北衰南兴。由此，导致了人口的南增北减及城市建设的北滞南进。
从城市来看，西晋之前较为繁荣、人口较为集中的城市像长安、洛阳、开封等都偏重于北方。即使到了唐开元年间的州郡等级所谓六雄十望也全在北方。到了北宋神宗时期，这种状况便有了很大的改观。全国划分为23路，南方占15路。到北宋末年，除首都开封外，其余重要的城市如杭州、苏州、扬州、成都、江宁、明州、广州、泉州等都在南方。元、明、清三朝，首都虽然都在北京，但由于南方受地形尤其是长江的保护所受战争的灾祸较少，加上南方地区优越的地理条件使之出产丰富，此期南方城市的发展更为迅速。从人口增减情况来看，自西汉到明代，我国人口数基本上在4600万到6000万之间波动，总人口数增加不明显。然而，由于北方人口南迁及南方经济发展，南北人口比例却发生了显著变化，北方人口减少而南方人口增加。
历代北南人口变迁状况
以上这种情况，导致了后期南方人口的相对集中，尤其是明、清两代的江、浙二省。明万历六年官书统计南方的直隶（江苏、安徽）独占2069067户加上浙江的1542408户，便超过了整个北方的户数3422256户。人口的集中，尤其是不断增多的人口密集的城市促进了疫病流行。
2、地理环境因素对疫病流行的影响
综合以上两方面因素，南方的水热条件比北方有利于疫病的流行。而早期由于南方的开化程度低，尚处于地广人稀的状态，缺乏疫病流行所需要的人口集中及疫源传播的条件，仍不易形成疫病流行。
西晋之前，疫病流行的记载以北方为多。而随着南方经济及城市建设的发展，人口增多，其有利于疫病流行的条件显示出来。自东晋（永嘉之后）时期始，南方疫病流行的记载增多，超过北方。尤其是气候湿润、土地肥沃、水网密布、交通便利、人口最为集中的江、浙二省，更是疫病流行的高峰地带。
三、中外交通因素
在动力问题一直没有得到解决的中国古代，因为船的装载量、运输速度、安全性都较车辆为优越，故水陆两方面的交通发展并不平衡。濒航运水道地区的交通远较其他地区要为发达。自隋代大运河开凿成功用于大规模运输，这种情况便十分明显。从隋唐至北宋，长江中、下游流域及运河流域的交通相当发达。至元、明、清三代在此基础上又呈现了另一特色，即海运的发展与海港城市交通的发达。在古代防疫措施很不健全的情况下，交通的发展可能促进疫病的传播。当时的医家已认识到这个问题。苏轼论杭州的疫病流行时说：“杭，水陆之会，疫死比他处常多”。王孟英也针对上海疫病流行的原因指出：“各省商舶麋集，帆樯林立，踵接肩摩”。位于运河及长江中、下游流域的江苏、浙江、湖北三省为疫病流行的高峰地带，其交通发达不能不是一个重要原因。
宋元时期东南地区主要港口分布图
根据疫病流行的记载来看，古代早期由于交通状况原始，疫病流行地区往往比较局限。而后期随着交通发展，流行地区也趋于广泛。至于明、清时期，同年内多地区出现疫病流行的情况已十分普遍，有时流行区域可横跨数省，数十个地县。如1820～1822年的霍乱大流行，便几乎遍及整个中国。
市舶司是唐宋专门管理航海贸易的机构，“掌蕃货海舶征榷贸易之事”。
中国古代有着悠久的对外交流历史。然而，在海关防疫几乎缺如的情况下，中外交流对我国古代疫病流行的影响，主要表现在从海外输入新的病种或带来新的流行。下面以霍乱为例来说明这个问题。
“霍乱”早在《黄帝内经》即有其名，但是在清・嘉庆之前的医学著作中所言之霍乱，大多指急性腹痛吐泻之症，并非霍乱弧菌引起的真性霍乱。关于中国流行性霍乱的来源，虽然学术界的看法尚不完全一致，但大多数资料的观点较为一致，尤其是国内学者大多认为是输入性的。伍连德指出:“中国霍乱首次流行系一八一七年，适印度孟加拉州南部霍乱流行猖獗之际，疫氛循陆蔓延，直侵中国西南部。”同时也有一些外国学者以此为然。日本井村哮全认为：cholera“在中国的第一次流行……大体上可认是受着一八一七年在印度发生的系统的。”从流行资料看来，霍乱不仅作为一种新的病种是由国外输入的，而且自首次发生后至1840年之间有三次暴发流行，一直是由国外输入的。据伍连德记载“自一八二 零年英国用兵缅甸，一旦霍乱流行直由海道经缅甸达广州……一八二六年复由印度传入中国。又自一八四零年藉由印度调入英印联军，遂造成第三次霍乱流行。”
四、其他因素
1、灾荒
肯尼亚一名农民之子挥舞手臂，试图将蝗虫赶出庄稼（美联社）
在中国古代，水、旱、风、蝗、地震、海啸等各种自然灾害往往均可增加疫病流行的机会，继之于灾荒之后的疫病流行屡见不鲜。如《元史》记载：“江浙饥荒之余，疫疠大作，死者相籍。”根据资料记载统计历代发生于灾荒之后的疫病流行情况如下表：
历代灾害后疫病流行情况
由于《清史稿》中各类灾害的记载有明确的分类，相互之间的关系不易分辨，此表只能根据有明确先后关系者统计，故实际上灾荒后的疫病流行额数尚应高于此数。即使根据该表所反映的情况看来，发生于灾荒后的疫病流行竟占了疫病流行总额数的23%。正因为这种情况的存在，以致在许多古籍中直接用“饥疫”、“荒疫”、“旱疫”等这样的名称来记载这类疫病的流行。
2、民俗
民间习俗包罗万象，有的可能对疫病流行有限制、抑止作用，有的则可能有促进、助长作用。本节主要对后者中较为显见与普遍的两个问题作一讨论。而前者将在下一节讨论。
（1）尝便、问疾送葬及求神逐鬼使疫病流行中缺乏必要的隔离措施。限于古代医学发展的水平较低，而当时的封建统治者又不顾人民的死活，在疫病流行中很少有什么得力的预防措施。人们对疫病的传染性缺乏足够的认识。同时又由于封建伦理道德的影响及文化水平的低下，对于疫病患者及疫死者不仅没有采取相应的隔离措施，有时反而因侍疾、问病、进葬等增加了接触的机会。如尝便验疾的恶习历代来都被当作忠孝之举来颂扬，甚至载入史册，千秋传颂，如“（父）易泄痢，黔娄辄取尝之。”云云。其对疫病的传播作用是不言而喻的。至于求神逐鬼，设宴请客，则更是大大增加了疫病的传播面。熊立品尖锐地指出：“一人患病，旁议纷纭，或说鬼称神，求符请咒，延巫数辈，摆设铺张……每见连夜禳求，劳神伤食后而次日家人邻戚辄致病起，此难保其病人之病必不致渐相传染者又其一也。”
清代的紫檀小药箱 观复博物馆藏
（2）水葬、浅埋、弃尸荒野等不正确的尸体处理造成了传染源的扩散，促进了疫病的传播。中国古代一方面由于人民生活困苦、经济能力有限，另一方面也由于文化及医学发展的水平低下，人们对疫病的流行缺乏认识。在疫病横行之时，对尸体往往不能妥善处理。成人常以芦席裹尸浅埋，孩童则弃尸荒野，甚至毫无遮掩，使大量病菌不能及时消灭而造成扩散传播。古代就曾有许多医家指出过这个问题。如清・周扬俊说：“因胔骼掩埋不厚，遂使大陵间积尸之气随天地之升降漂泊远近。人在气交之中，无可逃避，感之而病而死。”另外，水葬则是一种更为不妥的疫死者尸体处理方法。如《宝山县志》说：“正德五年庚午四月大疫，横尸填河，不可以舟。”这样将疫死者尸体置于河水中，顺水流淌，造成河水污染，并将疫源带往沿河地区。南方有些地区有饮用河水的习惯，就可能酿成更大的悲剧。
3、防疫措施的采用
（1）艰难的探索。中国古代疫病的流行对人民健康与生命摧残极大。中国人民在痛苦与黑暗中艰难地摸索，顽强地寻求制止疫病流行的办法。
南宋李唐《村医图》描绘了古代农村治病的场景：路边树荫下，乡村郎中正在用艾灸 为人治病。
早在公元前6世纪，据《左传》记载，人们便懂得了“逐瘈狗”的必要。公元前四、五世纪，《山海经》中也就有着明确与防疫相关的记载，如“有鸟焉……名日青耕，可以御疫”等等。体现出中国人民在防疫方面的积极追求与尝试。而公元3世纪，葛洪《肘后备急方》所指出的“疗狂犬咬人方，仍杀所咬犬，取脑傅之，后不复发”之经验，则已开始在免疫思想与技术方面闪耀出人类智慧的光芒。唐代《千金要方》中记载了孙思邈已开始进行一些用脓汁接种以防治疣、疵的尝试。明代《本草纲目》中李时珍引明初的“谈野翁方”说：“用白水牛虱一岁一牧，和粉作饼，与小儿空腹服，取下恶粪，终身可免痘疹之患。”竟反映了几乎近于牛疽接种的防疫法。至于民间许多焚香避秽、清扫逐移、饮水消毒的防疫习惯则具有更为悠久的历史与更为普遍的应用。
虽然以上措施都比较幼稚，有些方法的学术价值难以确切论证，对疫病流行的影响作用也很难给予明确的评价，然而这却是人类战胜疫病之长途跋涉的起点。正是这些迂回而闪光的足迹体现了中国人民与疫病作斗争的顽强精神与革新愿望，透露出在防止疫病流行方面人类即将冲破迷茫的可能。
（2）积极的防疫措施之出现。在疫病所属的各种疾病中，天花为人类带来的灾难是首屈一指的。可正是针对天花，在中国出现了真正能控制流行的人痘接种预防法。
痘衣法，人痘接种法之一
综合文献记载看来，有可能在11世纪中国已发明了人痘接种法。但在全国范围内较为盛行起来，引起医家的普遍重视，也就是说真正发挥其预防天花积极作用，还在16世纪之后。在人痘接种被普遍使用之前，天花的危害在中国也很严重。明・万全记载：“嘉靖甲午春，痘毒流行，病死者什八、九。”而由于人痘接种法的发明、改进和使用，这种情景便大为改观。清・张琰指出：“途遍历诸邦，经余种者不下八、九千，屈指记之，所莫救者不过二、三十耳。若行于天时，安有如是之吉乎？”
人痘接种法的出现，使人类第一次有效地采用预防的方法减少一种疫病的流行。18世纪末英国医生贞纳在人痘接种法的启示下，发明了牛痘接种法，进而由于牛痘接种法在全球的推广、传播，使天花的流行完全得以控制。直至1979年10月26日世界卫生组织宣布全球消灭天花。这是人类与疫病斗争史上最辉煌而又最发人深省的一页。
五、古代疫病流行诸因素的相互关系
影响疫病流行的因素是十分复杂的，更为复杂的是这些因素之间的关系总是处在错综作用之中。为了论述方便，以上将它们分成四个方面来讨论。事实上没有任何一个时期只是单方面的因素在起作用，它们总是交织在一起，既互相影响，又共同影响疫病的流行。
例如，昏政战乱往往能促成灾荒或加重灾情。有甚者，战争可直接制造灾荒。邓云特指出：“当战争之际，往往有人工毁坏各种防灾设备；以致酿成奇祸者……如北宋端平元年暴古决寸金淀及明崇祯十五年贼决朱家寨堤。”
而灾荒的扩大与深入又往往能逼发战争或助长战火的蔓延。如北宋初年的王小波、李顺起义就是暴发于993年前后四川连年遭受旱灾“物价踊贵，两川大饥，赤地千里，饿殍遍野”的情况下。
电影《大明劫》剧照：明末名医、《瘟疫论》作者吴又可
再如迫使中国古代经济文化中心由北往南转移的原因除了南方水热条件的引力之外，北方少数民族在政治、军事上的压力是同样重要的原因。中国古代促使地理环境发生变化的每次经济重心及人口的大规模南迁都继发于政治波澜之后。如“永嘉之乱”以后的南渡，使“中州士女避乱江左者十六，七”；“安史之乱”以后的南迁，造成“中原释耒，辇越而衣，漕吴而食。”至于“靖康之难”以后的宋室南移，则使政治经济中心的南移更为彻底。
还有，交通的发展对城市化建设的影响极大。历代大都会的形成均有强烈的交通因素在内。特别是隋唐开凿使用大运河以来，沿运河及长江中、下游流域等航道出现的大城市对地理环境的影响是很大的。如位于黄河、运河交界处的开封，位于长江、运河连接处的扬州，以及元明清代滨海的泉州、广州、明州等城市，均因其交通位置之重要而成为繁华城市。
中国大运河线路图
纵观中国古代疫病流行记载的情况，可以说由远到近具有上升的趋势。这容易使人想到早期记载的缺漏问题。这是客观存在的。我国的正史记载始于汉代，更早一些的历史只能从一些经学著作中去寻求。而《春秋公羊传》就明确提出：“外灾不书”。故当时疫病流行记载的缺漏是难免的。此外，明清大量涌现的地方志，恐怕也是在人口猛增，传染病种增加，交通发达，城市建设发展之外的使16世纪之后疫病流行曲线剧升的原因之一。但必须指出时代远近所致的记载疏密只是影响流行曲线变化的因素之一，而远不是它的全部。公元3世纪至6世纪，尤其是公元3世纪，相当于东汉末年及三国战乱时期，疫病流行的严重与时局动荡、战乱频繁是分不开的。而公元７世纪至11世纪，相当于我国唐朝及北宋时期，社会相对统一，时局相对稳定是流行曲线低落的重要原因。并且在这一时期中，国家对医疗保健事业比较重视，唐朝已几乎在全国范围内建立了医药网。北宋时期对军队及灾区的疫病防治都有一些规定，这是很值得注意的。
结语
总之，影响疫病流行的各种因素在错综作用中的比重关系可由于时期及社会状况的不同而有些不同。从历代记载看来，大致可由隋唐为界分成两个阶段。前一阶段中政治军事因素占有相当大的比重。后一阶段中由于交通发达，地理环境变迁，中外交流增加，使其他因素的比重增加，而政治军事因素的作用相对减弱。
在结束本文时，必须指出二点。其一，在国外古代疫病流行情况也是很严重的。如“公元79年维苏威火山爆发……可怕的瘟疫当即遍布坎伯纳平原区域。据当时的记述，因病死亡者日达万余人。”再如“称为安尼努斯流行病或盖仑流行病者，发生在公元164～180年……罗马每日有数千人死亡。”“公元542年，君士坦丁堡首次发现流行性鼠疫。……每日有上万病人死亡。并叙及这次流行病的猛烈 甚至毁灭了东罗马帝国人口一半以上，使很多的繁盛城市荒芜得没有人烟”等等。其二，中国是一个历史悠久的文明古国，中国历史上有着独特的记史传统。每经一次改朝换代，取而代之的王朝都要组织人力替前一代修史，因而留下一部完整的二十六史，这是世界上任何其他民族都不能比拟的。正因为如此，今天对中国古代的疫病流行作一些较为系统的研究方有据可寻。在疫病流行程度上，与其他无史可考的国家没有可比性。
本文选编自张志斌《古代疫病流行的诸种因素初探》
原载《中华医史杂志》1990年第1期
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