病例解析
主動脈夾層
致命性胸痛的鑑別診斷
胸痛病因需先除外致命性胸痛，再考慮非致命性胸痛。致命性胸痛包括以下疾病，需仔細鑑別：
1）急性冠脈綜合徵（ACS）：包括ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死和不穩定型心絞痛。符合下述標準即可診斷為心肌梗死：有心臟生物標誌物升高，首選心肌肌鈣蛋白，同時具有下述至少一個條件：缺血癥狀、心電圖出現病理性Q波、新出現的ST-T明顯改變或新出現左束支阻滯、血管造影提示冠狀動脈內血栓、影像學檢查表明新發存活心肌丟失或新發節段性室壁運動異常。如果患者有提示 ACS 的缺血性症狀，但無生物標誌物升高，伴或不伴提示缺血的心電圖改變，則認為是不穩定型心絞痛。
2）主動脈夾層：根據受累血管不同，症狀不同，多表現為胸痛、背痛、腹痛，累及頸總動脈、頭臂乾等供應腦部血管時會出現暈厥、腦卒中症狀；累及冠脈會出現心肌梗死、心力衰竭；累及內臟血管可出現相應表現如終末器官缺血。此患者可及主動脈瓣區舒張期雜音，不除外存在主動脈病變累及瓣膜區。診斷需要行主動脈CTA明確。
3）肺栓塞：一般有胸痛、憋氣、咯血等症狀，輔助檢查發現D-Dimer升高，血管超聲提示雙下肢靜脈血栓，CTPA提示肺動脈充盈缺損，通氣-灌注（V/Q）掃描提示通氣血流比例下降。
4）心包填塞：多表現為胸悶、憋氣，可行心臟超聲、胸部 CT 可明確。
5）張力性氣胸：可發生於創傷或肺部操作之後，也可自發於伴基礎肺病和不伴基礎肺病的患者。無論病因如何，氣體積聚在胸膜腔均可導致張力性氣胸伴縱隔受壓，需立即處理。
6）縱隔炎：常見原因有牙源性感染、食管穿孔及心臟手術或上消化道及呼吸道操作等造成的醫源性併發症，死亡率高。
主動脈夾層採用DeBakey和Stanford這兩種不同的解剖系統進行分類。Stanford系統將累及升主動脈的夾層劃分為A型，不考慮最初內膜撕裂的位置；其他所有夾層均為B型。相比之下，DeBakey系統基於夾層破裂口的起源位置：Ⅰ型起源於升主動脈並至少延伸至主動脈弓，Ⅱ型起源並侷限於升主動脈，而Ⅲ型起源於降主動脈並向遠端或近端延伸。主動脈夾層的內科治療包括監護、吸氧、降低血壓、控制心率，一般將收縮壓控制在100～120mmHg，心率小於80次/分，嗎啡止痛。手術處理：①急性升主動脈夾層（Stanford A型）應作為外科急症治療，因為這些患者有發生危及生命的併發症的高風險，如主動脈瓣關閉不全、心臟壓塞和心肌梗死，症狀發作後早期死亡率高達每小時1%～2%。血管內支架植入可作為有缺血性併發症的A型夾層患者手術治療的一種替代方法。②侷限於降胸主動脈（Stanford B型或DeBakeyⅢ型）的無併發症的主動脈夾層患者，最佳治療方式是內科治療。降主動脈夾層的治療干預（外科或血管內操作）應用於病程複雜的患者。適應證包括：導致終末器官缺血的主要主動脈分支閉塞、持續的嚴重高血壓或疼痛、夾層擴張（可能表現為持續性或反覆性疼痛）、動脈瘤擴張和破裂。
本文摘自《協和急診疑難病例解析》(劉業成 朱華棟主編，科學出版社)
科學出版社賽醫學（sci_med）
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