病例解析
主动脉夹层
致命性胸痛的鉴别诊断
胸痛病因需先除外致命性胸痛，再考虑非致命性胸痛。致命性胸痛包括以下疾病，需仔细鉴别：
1）急性冠脉综合征（ACS）：包括ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死和不稳定型心绞痛。符合下述标准即可诊断为心肌梗死：有心脏生物标志物升高，首选心肌肌钙蛋白，同时具有下述至少一个条件：缺血症状、心电图出现病理性Q波、新出现的ST-T明显改变或新出现左束支阻滞、血管造影提示冠状动脉内血栓、影像学检查表明新发存活心肌丢失或新发节段性室壁运动异常。如果患者有提示 ACS 的缺血性症状，但无生物标志物升高，伴或不伴提示缺血的心电图改变，则认为是不稳定型心绞痛。
2）主动脉夹层：根据受累血管不同，症状不同，多表现为胸痛、背痛、腹痛，累及颈总动脉、头臂干等供应脑部血管时会出现晕厥、脑卒中症状；累及冠脉会出现心肌梗死、心力衰竭；累及内脏血管可出现相应表现如终末器官缺血。此患者可及主动脉瓣区舒张期杂音，不除外存在主动脉病变累及瓣膜区。诊断需要行主动脉CTA明确。
3）肺栓塞：一般有胸痛、憋气、咯血等症状，辅助检查发现D-Dimer升高，血管超声提示双下肢静脉血栓，CTPA提示肺动脉充盈缺损，通气-灌注（V/Q）扫描提示通气血流比例下降。
4）心包填塞：多表现为胸闷、憋气，可行心脏超声、胸部 CT 可明确。
5）张力性气胸：可发生于创伤或肺部操作之后，也可自发于伴基础肺病和不伴基础肺病的患者。无论病因如何，气体积聚在胸膜腔均可导致张力性气胸伴纵隔受压，需立即处理。
6）纵隔炎：常见原因有牙源性感染、食管穿孔及心脏手术或上消化道及呼吸道操作等造成的医源性并发症，死亡率高。
主动脉夹层采用DeBakey和Stanford这两种不同的解剖系统进行分类。Stanford系统将累及升主动脉的夹层划分为A型，不考虑最初内膜撕裂的位置；其他所有夹层均为B型。相比之下，DeBakey系统基于夹层破裂口的起源位置：Ⅰ型起源于升主动脉并至少延伸至主动脉弓，Ⅱ型起源并局限于升主动脉，而Ⅲ型起源于降主动脉并向远端或近端延伸。主动脉夹层的内科治疗包括监护、吸氧、降低血压、控制心率，一般将收缩压控制在100～120mmHg，心率小于80次/分，吗啡止痛。手术处理：①急性升主动脉夹层（Stanford A型）应作为外科急症治疗，因为这些患者有发生危及生命的并发症的高风险，如主动脉瓣关闭不全、心脏压塞和心肌梗死，症状发作后早期死亡率高达每小时1%～2%。血管内支架植入可作为有缺血性并发症的A型夹层患者手术治疗的一种替代方法。②局限于降胸主动脉（Stanford B型或DeBakeyⅢ型）的无并发症的主动脉夹层患者，最佳治疗方式是内科治疗。降主动脉夹层的治疗干预（外科或血管内操作）应用于病程复杂的患者。适应证包括：导致终末器官缺血的主要主动脉分支闭塞、持续的严重高血压或疼痛、夹层扩张（可能表现为持续性或反复性疼痛）、动脉瘤扩张和破裂。
本文摘自《协和急诊疑难病例解析》(刘业成 朱华栋主编，科学出版社)
科学出版社赛医学（sci_med）
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