最近，几个设计严谨、不利于阿司匹林一级预防的大型临床试验结果相继公布，一些推销“无副作用”的营养保健品公司欣喜若狂，“键盘侠”们更是欢呼雀跃，但这一切并不能撼动阿司匹林在“动脉粥样硬化心血管疾病（ASCVD）”二级预防中的“王者地位”。
疾病的一级预防和二级预防
- 一级预防：预防疾病的发生，就是我们说的“防患于未然”。
- 二级预防：预防疾病产生的进一步危害，就是“亡羊补牢”。
疾病的危险因素是一级、二级预防针对的靶标。
风险越大、疾病或症状越严重，从治疗干预中所得到的益处就越大，这就是流行病学中的的拜氏原则，流行病学中的一个基本原则。
道理很简单：比如严重的牙痛，简单的消炎药或把坏的牙拔掉，立竿见影；没有牙痛或没有坏牙，如果用消炎药或拔牙，得到的只是消炎药的副作用或拔牙的疼痛和出血副作用。
牙疼
同样，很多严重的细菌性感染，抗生素有用甚至是保命措施，而当我们没有细菌感染或没有细菌感染高风险的时候，用最高档的抗生素修个游泳池整天泡在里面也没有用，得到的更可能是抗生素的副作用。
在考察阿司匹林在一级、二级预防中的得益和风险时，我们要考虑以上拜氏原则。
二级预防的得益：“神坛”上的阿司匹林
二级预防中，75-150 mg每天一次或325 mg隔天一次的阿司匹林可相对降低20-25%左右的心血管事件和死亡（参考文献：NEJM 2005; 352: 2524）；
对非ST段抬高的急性冠脉综合征（NSTE-ACS），非肠溶阿司匹林162 mg-325 mg，负荷一次。以后，肠溶阿司匹林81mg每天一次，可相对降低50%-70% 的死亡和心肌梗死（NEJM 1988; 319:1105）；
突发的胸前区疼痛
对ST段抬高的急性冠脉综合征（STE-ACS），阿司匹林75-325 mg每天。非肠溶阿司匹林162mg-325 mg，负荷一次。以后，肠溶阿司匹林81 mg每天一次，可相对降低23%的死亡（参考文献：Lancet 1988; II: 349）；
美国非处方用药肠溶阿司匹林常规剂量为81 mg每片，与在我国100mg每片的阿司匹林剂型相当。
二级预防，就是对已经得了动脉粥样硬化心血管疾病的患者，阿司匹林“永远”在“神坛”上。
一级预防：阿司匹林不在“神坛”上
一级预防，就是没有动脉粥样硬化心血管疾病的人，阿司匹林过去、现在和将来都不在“神坛”上！
荟萃分析的结果表明，既往的一些研究结果显示，在一级预防中阿司匹林也有益。
所谓“神坛之药”，要区分用药情况
但最近一些设计严谨的临床试验ARRIVE研究、ASCEND研究和ASPREE研究把阿司匹林请下了在一级预防中的“神坛”。
荟萃分析的结果，在“最佳风险-得益比”方面对阿司匹林在一级预防中的作用也很不利。
- 在年龄大于70岁或65岁人群的一级预防中，与安慰剂组相比，阿司匹林并不明显降低ASCVD事件但引起出血和死亡率增加；
- 对40岁-70岁之间出血风险不增加的高危ASCVD人群，可以考虑使用低剂量的阿司匹林（75-100 mg每天一次）；
- 对年龄大于70岁的人群，不应该用低剂量的阿司匹林（75-100 mg每天一次）进行一级预防；
- 对出血风险增加的任何成年人，不应该用低剂量的阿司匹林（75-100 mg每天一次）进行一级预防。
区分好ASCVD的一级预防和二级预防，抵制“键盘侠”们的胡言乱语，牢记阿司匹林的二级预防得益。
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