最長51天轉陰！
3月13日，廣州市婦女兒童醫療中心（簡稱，廣州婦兒中心）臨床研究團隊在國際知名學術期刊《Nature Medicine》發表《新冠病毒感染患兒流行病學和臨床特徵分析及腸道持續排毒的證據探索》研究論文，總結分析了廣州婦兒中心在新冠肺炎疫情期間收治的10例確診患兒的流行病學和臨床特徵，該研究數據同步向世界衛生組織彙報分享。
圖一：廣州婦兒中心在《Nature Medicine》發表兒童新冠病毒感染的文章
研究論文獲英國路透社、美國 U.S News 以及澳大利亞、俄羅斯、韓國、日本、瑞典、德國、意大利等多國媒體積極轉載報道，產生了較大國際影響力。在國內，人民日報、新華社、中國新聞網和學習強國等也爭相報道。
那麼，研究有什麼重大發現？為何能在《Nature》子刊上發表？
在臨床救治過程中，廣州婦兒中心團隊發現，兒童新冠病毒感染與成人存在較大差別，臨床特點和診治方法也存在一定區別，需要引起重視。據悉，作為廣州地區兒童病例的定點醫院，廣州婦兒中心迄今為止已經收治了10例確診患兒。
臨床特徵一：症狀輕微，表現與成人差異較大
10例患兒中，男性6例，女性4例，年齡在2月~15歲不等，所有病例均有明確疫區旅居史或病例接觸史，家庭傳播最常見。
發熱特點：最常見的症狀為中低熱，很少有高熱，有3例完全不發熱。發熱持續時間短，50%的發熱小於等於1天，有些甚至只持續30分鐘，最長髮熱5天。
其他臨床表現：包括咳嗽（5例）、咽痛（4例）、鼻塞流涕（2例）和腹瀉（3例），有1名兒童完全沒有任何症狀。
與成年人的重要區別：所有患者均未出現成人的常見症狀，包括嗜睡、呼吸困難、肌肉疼痛、頭痛、噁心、嘔吐和定向障礙。
就診主訴：他們都沒有尋求醫療護理，只是由於有密切接觸史，才來診斷確認和隔離治療。
■ 啟示：兒童新冠病毒感染症狀輕微，甚至可以無症狀感染，可能成為潛在感染源。有密切接觸史的兒童需要及時就診，早期診斷，以免傳播給其他人。
圖二：《兒童新型冠狀病毒感染診斷、治療和預防專家共識（第二版）》
臨床特徵二：胸片正常，CT更能發現肺炎徵象
研究發現兒童新冠病毒感染的胸片檢查多為正常，或僅僅顯示肺紋理增粗，沒有肺炎徵象。
而對所有患兒行胸部CT檢查發現，5例患兒肺部有單獨或多個斑片狀毛玻璃影。據悉，肺部毛玻璃影主要見於病毒性肺炎所致的間質性病變或免疫相關的肺間質性炎症，並非新冠病毒特有，需要結合咽拭子和流行病學史做出判斷。新冠肺炎的這種毛玻璃影主要見於肺外野，病灶多數較小，少數患者有胸膜下條帶影。
所有患兒都沒有胸腔積液、淋巴結腫大或類似成人的重症肺炎表現，這點與成人新冠肺炎有所區別。
另外，有5名患兒胸部CT掃描在正常範圍。
圖三：新冠病毒感染肺炎患兒的胸片和肺部CT表現
■ 啟示：CT優於X光的檢查手段，能保證患兒獲得及時、對症的治療。50%的患兒肺部CT正常，因此即便CT檢查正常也不能排除新冠病毒感染，需要重視核酸檢測和流行病學接觸史的詢問。
臨床特徵三：血液檢查多正常
對病例進行血常規、尿液分析、凝血功能、臟器生化及感染生物標誌物（CRP、PCT、FER和ESR）檢測。除了1例患兒外，其餘病例的血液檢查均基本正常。而成人病例中，常出現白細胞減少或增加、淋巴細胞減少或轉氨酶升高，這些在兒童卻很少見。
■ 啟示：血液檢查多無特殊發現，可完全正常。
臨床特徵四：主要治療方法是隔離、營養和心理干預
研究中，兒童症狀均輕微或無症狀，所有患兒採用α干擾素霧化，只有1例早期診斷的患兒採用阿奇黴素（10mg/kg，5d）和人免疫球蛋白（300mg/kg，3d）治療，所有病例均不需要呼吸支持或重症監護室治療。
■啟示：兒童症狀輕微，甚至無症狀，強調不要過度治療和不必要的治療。主要治療措施是隔離以防止病毒傳播，營養干預為抵抗力保駕護航，心理干預讓患兒保持良好心態。
臨床特徵五：肛拭子核酸檢測陽性較長時間存在，腸道排毒時間長
研究採用實時RT-PCR對所有10例患者的鼻咽和直腸拭子樣本按時間順序進行追蹤，以瞭解呼吸道和胃腸道的病毒排洩模式。患者4無症狀，但多次檢測呈陽性；患者6在其鼻咽拭子檢測陽性當天無症狀，次日出現鼻塞和流鼻涕。其餘8名患者在出現症狀後不久進行了陽性檢測。
此外，10例患者中有8例直腸拭子實時RT-PCR陽性，提示可能存在糞便病毒排洩。此外，10例患者中有8例（1~6例、8例和10例）在其鼻咽檢測呈陰性後，肛拭子的實時RT-PCR檢測持續呈陽性。
圖四：肛拭子和咽拭子RT-PCR檢測情況
此外，值得一提的是，首位治癒患兒在居家醫學觀察期發現肛拭子複查陽性（出院後13天），提示病毒在體內存留時間較長，最長51天轉陰！
■ 啟示：本研究中核酸檢出率比CT高，提示CT不能替代核酸作為新冠篩查手段。而此前有報道，核酸檢出率低，要注意核酸採集的方法是否正確等問題。鼻咽核酸檢查陰性後，肛拭子核酸仍陽性，提示要注意糞便成為潛在感染源的風險（糞-口途徑）。事實上，糞-口途徑是很多呼吸道病原傳播的重要途徑，需要引起警惕。但是，目前並沒有證據表明糞便中的病毒具有傳染性，需要進一步觀察和研究。
病毒RNA的測量表明，從消化系統排出的病毒可能比從呼吸道排出的病毒更多，持續時間更長。提示我們，肛拭子作為治療有效性和確定終止隔離的時間上可能比鼻咽拭子更合適。強調診斷應結合流行病學特徵、臨床表現、肺部CT及核酸檢測等多方面，不可片面強調其中一方面。
研究成果納入WHO考察報告和國家最新版診療方案
2月29日，《中國—世界衛生組織新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）聯合考察報告》發佈。該報告在提到兒童病例時指出：“聯合考察組獲悉，兒童病例多是通過追蹤成人病例家庭密切接觸者的時候發現的。值得注意的是，接受聯合考察組訪談的人未發現有兒童傳染成人的情況。”而這正是廣州婦兒中心醫療團隊在2月20日對前來進行考察調研的世界衛生組織聯合考察組所彙報的內容。
廣州婦兒中心目前已參與制定了廣東省兒童患者診療專家共識，提交的修訂要點被國家最新版診療方案採納。如：
增加了“由於在糞便及尿中可分離到新型冠狀病毒，應注意糞便及尿對環境汙染”的傳播途徑；
增加兒童的臨床表現描述“部分兒童及新生兒病例症狀可不典型，表現為嘔吐、腹瀉等消化道症狀或僅表現為反應差、呼吸急促”；
分重型按照“成人”和“兒童”分別定義，根據國家兒科危重症的標準，增加兒童重型標準，增加兒童重型、危重型早期預警指標等。
目前國內外兒童新冠病毒感染的報道不多。兒童新冠病毒感染多數有症狀，少數可以無症狀，即便感染新冠病毒，多數症狀輕微，嚴重病例僅有個別報道。中國兒童感染約佔2%（小於20歲的病例）；在韓國的8000+病例中，兒童感染佔6.3%。
本文作者：廣州市婦女兒童醫療中心 兒科蠟筆小新
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